Dr. Máximo Bernabeu Wittel. Internista. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. @MximoWittel
Errar es de humanos
‘To err is human’. Este eslogan tan repetido y tan poco comprendido actualmente no es más que el fiel reflejo de la realidad de nuestro mundo y nuestra vida. Nos equivocamos, sí, entendiendo el error como parte de una visión dicotómica propia de nuestra especie sobre el entorno que nos rodea: lo bueno y lo malo, lo justo y lo injusto, lo positivo y lo negativo, lo acertado y lo erróneo. Sin ánimo de ser iconoclastas nos gustaría simplemente elevar la visión y tener una perspectiva más holística y cósmica, que nos libere del subyacente afecto peyorativo que asociamos al error. Por poner un ejemplo a ese nivel, la propia existencia de la luna, que tanto influjo tiene en los ciclos terrestres y biológicos; ó la extinción de los dinosaurios y consecuente ocupación de su nicho por los mamíferos, fueron consecuencia de ‘errores’ aleatorios: contingencias imprevisibles que no debieran haber ocurrido. Ya en el ámbito biológico la continua evolución de las especies, al fin y al cabo, no es fruto de otra cosa que de errores genéticos (mutaciones), y de no existir éstos, prácticamente habrían condenado al planeta a una estéril y mustia biografía
La existencia humana no escapa a este paradigma, y tanto la colectiva como la individual de cada uno están plagadas de errores; de dolorosos errores. Probablemente nuestra visión y concepto negativos de ellos tenga que ver en parte con su asociación a experiencias históricas, sociales y vitales desagradables ó traumáticas. Es curioso cómo, sin embargo, nuestro aprendizaje está muy vinculado a los errores. Incluso puede que más que a los aciertos. Sobre este tema los expertos no se ponen de acuerdo. La corriente positivista imperante vinculada al ‘coaching’ plantea que tras los aciertos se aprende más significativamente y se refuerzan acciones y comportamientos, al producirse mecanismos cerebrales de recompensa que facilitan futuras decisiones por esa misma vía. Sin embargo, otros experimentos psicológicos han encontrado que el aprendizaje basado en errores genera una vía neuropsicológica más profunda y duradera, amén de un conocimiento más completo del entorno. La base fisiológica que explicaría este fenómeno es que el cerebro elabora vínculos más ricos cuando tiene que realizar esfuerzos significativos para hallar las respuestas, en tanto que el aprendizaje más pasivo y sin errores es menos exigente (figura 1).
Errar también es de médicos
La profesión médica, como cualquier actividad humana, se acompaña de errores. Este hecho incontestable que, a pesar de parecer una perogrullada, hemos querido destacar, resulta relevante a la hora de abordar de una manera racional y objetiva su prevención, comunicación y tratamiento. La principal dificultad para plantear este abordaje es el evidente tabú profesional implícito (estigma del resto del colectivo, pérdida de autoconfianza…) y explícito (expedientes y castigos por parte de la empresa, procedimientos judiciales y condenas…), que rodea a los errores médicos.
Tras producirse un error, los profesionales vivencian profundos efectos psicológicos deletéreos como tristeza, ira, culpa, inseguridad, ansiedad, depresión e incluso ideas autolíticas. La amenaza de una acción legal inminente, de reacciones violentas por parte del entorno del paciente afectado, de un castigo de la institución, e incluso de la pérdida del empleo puede agravar estos sentimientos y conducir sin remedio a una pérdida de autoconfianza. Todos estos condicionantes han desembocado en una cierta resistencia a informar de los errores, una tendencia a minimizarlos e incluso a encubrirlos. Esta perversa dinámica, desembocará ineludiblemente en la persistencia del problema, aumentando la probabilidad futura de daño a otros pacientes (Figura 2).
Algunos autores han predicado por el cambio de nomenclatura (incidente adverso, evento de seguridad…) para soslayar las connotaciones negativas que se asocian al término. No obstante este cambio tampoco soluciona la cuestión terminológica pues oscurece y dificulta la interpretación causal de cualquier incidente ó evento, ya que éstos pueden producirse por errores ó por otras causas, que si no son aclarados retardarán las soluciones y mejoras para que no vuelvan a producirse. Por tanto, parece sensato limitar el uso del término ‘error’ a las circunstancias y condiciones en las que realmente así haya sido, pero no borrarlo de la terminología y nomenclatura de los sistemas de seguridad. Es decir, seguir la estrategia de «llamar a las cosas por lo que son».
Los errores, incluso muchos de los jurídicamente delictivos por culposos (negligencia ó imprudencia temeraria), típicamente se producen cuando convergen varios factores contribuyentes ó inductores que tienen que ver con las instituciones, las infraestructuras y aparataje, los flujos de trabajo, los sistemas de información clínica, los fungibles y por supuesto el factor humano. Por ello, los expertos actualmente apuntan más a incorporar estrategias corporativas y sistémicas que mejoren la seguridad a todos los niveles, para disminuir la probabilidad de aparición de éstos y mitigar sus efectos, y menos a enfocar el problema desde la perspectiva individual. Aun así es importante reseñar que a pesar de la tecnología y los recursos actualmente disponibles para los profesionales sanitarios, algunos errores son imposibles de prever, y por tanto de prevenir.
Dentro de los errores médicos, el error diagnóstico ocupa un lugar preeminente. No en vano supone más del 80% de las reclamaciones patrimoniales y judiciales a profesionales sanitarios. Los expertos establecen tres tipos (no diagnóstico, retraso diagnóstico y diagnóstico erróneo) y tres conjuntos de causas (cognitivas o dependientes del profesional, sistémicas o dependientes de la organización, y errores sin culpa o dependientes de la ausencia de síntomas o presentación clínica excepcionalmente atípica). Las causas más frecuentes suelen ser las cognitivas (mala recolección o interpretación de datos, fallos en el razonamiento, bajos conocimientos, sesgos producidos al utilizar la heurística…), las sistémicas (fallo en citas administrativas, aparataje inadecuado u obsoleto, retraso en citación de pruebas) o la mezcla de ambas (Figura 3).
Las consecuencias de los errores diagnósticos son importantes y variadas pero se agrupan en dos grandes bloques: el primero incluye todas aquéllas derivadas de no recibir (ó recibir con retraso) un tratamiento y cuidado adecuados, y el segundo incluye todas aquéllas producidas al recibir tratamientos inefectivos y los efectos secundarios que éstos pueden ocasionar al paciente.
Errar también es de ordenadores
En los últimos años el advenimiento de las tecnologías de la información (TICs), y el rápido y eficaz acceso a prácticamente toda la historia de salud (ingresos previos, consultas, pruebas complementarias, informes…) ha permitido mejorar la accesibilidad, trazabilidad, seguridad y seguimiento temporal de la biografía clínica de nuestros pacientes. Esto ha supuesto un indudable descenso de muchos de los errores que previamente se producían (pérdidas de información, identificaciones erróneas, costes y yatrogenia por repetición de pruebas…).
Sin embargo las indiscutibles ventajas que han aportado las TICs vienen acompañadas de su propio «paquete» de efectos secundarios y riesgos. Al ser fruto y obra del ser humano es razonable pensar que las TICs han nacido con sus errores propios. Todo cambio de paradigma suele comportarse así: aportando grandes ventajas… y «regalándonos» nuevos inconvenientes poco conocidos en el modelo previo. Todos los que aún somos jóvenes eternos recordamos la transición de los retroproyectores a las presentaciones gráficas animadas con cañones de luz en las sesiones clínicas (y sobran más especificaciones). Por ello muchos autores están revisando qué impacto están teniendo las TICs en la práctica clínica actual y futura, y qué riesgos y errores nuevos pueden producirse.
Aparte del evidente riesgo sobre la intimidad de los ciudadanos y la protección de sus datos personales, las TICs sutilmente están introduciendo cambios en la práctica clínica que han de vigilarse. Son muchos ya los clínicos y educadores sanitarios que están presenciando una desviación (ó evolución) del método clínico con el que todos nos hemos formado.
Recordemos aquéllos «tiempos dorados» en los que todo comenzaba con un rato largo de encuentro con el paciente (anamnesis y exploración física) tras el que establecíamos las hipótesis diagnósticas, y en base a ellas solicitábamos las pruebas complementarias para confirmar nuestras sospechas; al día siguiente (como pronto) nos llegaba la historia antigua en papel a la que con dedicación accedíamos legajo a legajo para comprobar que alguna (o varias) de las pruebas las habíamos repetido. El símil sería como entrar en una habitación oscura con nuestra linterna que (según su calidad, potencia, foco, amplitud…) nos iba iluminando hasta llegar al tesoro del diagnóstico. Hoy en día, sin embargo, el proceso clínico comienza revisando parcial- ó completamente toda la información de la historia clínica digital, lo cual semiconscientemente nos tienta a establecer antes de ver al paciente nuestras hipótesis diagnósticas; posteriormente realizamos el encuentro clínico dedicando menos tiempo (hecho que por cierto está plenamente demostrado), y finalmente solicitamos las pruebas complementarias pertinentes, con mucho menor riesgo de repetir innecesariamente estudios. El símil sería como entrar en una habitación llena de diferentes luces puestas por otros que nos pueden ayudar ó entorpecer-distraer de encontrar el tesoro diagnóstico si carecemos de una potente y bien enfocada linterna propia (Figura 4).
Esta sutil tendencia evolutiva puede repercutir en una disminución de las habilidades clínicas de los futuros profesionales, tanto las relacionadas con todo el ámbito de la comunicación y empatía (al dedicarle menos tiempo a los pacientes), como la pericia en extraer y procesar información relevante de la anamnesis, sin olvidar las sutilezas de la exploración física de calidad. Todo ello podría aumentar el riesgo de errores de tipo cognitivo al darse por sentadas informaciones sin pasar por el filtro del razonamiento crítico ni el cotejo con el paciente (el tan temido «copia y pega»).
Otros autores han realizado estudios recientes sobre los principales errores diagnósticos asociados a los sistemas de historia clínica digital con resultados bastante reveladores que probablemente traduzcan dificultades técnicas en el acceso, ó la sensación de falsa seguridad de tener los datos en los sistemas informáticos. De entre ellos los más frecuentemente relatados por los médicos encuestados ante la pregunta ‘¿Le pasa esto diariamente ó semanalmente?’ fueron: la ausencia de un resultado de laboratorio ó imagen cuando era necesitado (casi un 15% de encuestados), la no disponibilidad de la historia digital del paciente cuando era necesitada (10%), y el retraso en el seguimiento de resultados anormales, definido como la demora de >1 día en el seguimiento de resultados de laboratorio ó radiología críticos (4% de los encuestados).
Por todo ello nuestro comentario final va de la mano del propio cosmos. Los errores forman parte de nuestra existencia y nuestro mundo. La profesión médica y la tecnología como extensión de la mano humana no están exentos de ellos. Pero siendo fieles a nuestra propia esencia rebelde, curiosa y controladora de los elementos que nos rodean, tenemos la legitimidad y la obligación de establecer todos los mecanismos a nuestro alcance para minimizarlos hasta el punto en que ni siquiera los estrictamente imprevisibles ocurran.
