Dra. Ana Maestre Peiró. Internista en el Hospital Universitario del Vinalopó. Máster Universitario en Salud Pública y Gestión de Servicios Sanitarios por la UMH. @AnaMaestre16
“El buen médico trata la enfermedad,
el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad.”
William Osler 1849-1919.
Las mujeres, más que ser diferentes, que lo somos, nos comportamos de forma distinta ante la enfermedad.
El género, entendido como las diferencias socioculturales entre hombres y mujeres, subyace en la desigual atención sanitaria de calidad entre hombres y mujeres con una misma necesidad sanitaria.
Han pasado algo más de 25 años desde que en 1993 Nancy Krieger, profesora de epidemiología social de Harvard, señalara cómo afectan las desigualdades de género a la Salud, hasta que en febrero de 2019 la revista Lancet publicó un monográfico muy recomendable sobre el avance de las mujeres en la ciencia, la medicina y la salud.
Una forma sencilla de evaluar el sesgo de género en la atención sanitaria consiste en identificar si para igual necesidad, se realizan esfuerzos similares en un sexo respecto a otro por parte de los profesionales sanitarios. Este sesgo de género se puede producir en todos los niveles de la atención sanitaria: las mujeres son afectadas por la enfermedad de diferente manera y como resultado necesitan una prevención, un tratamiento y una atención diferenciada. También es importante tener en cuenta que el sesgo depende no sólo del profesional sanitario sino de la propia mujer, y aquí tenemos una responsabilidad compartida.
Dos sesgos a tener en cuenta al valorar la atención sanitaria recibida por mujeres y hombres son el sesgo de esfuerzo diagnóstico y terapéutico, que están muy relacionados entre sí: la probabilidad de que quien padece una enfermedad sea tratado adecuadamente es muy pequeña si por cualquier causa es excluido del proceso diagnóstico, o bien disminuye si no se realizan las pruebas pertinentes o no se interpretan en la forma correcta. Y esto depende tanto del profesional sanitario (con sus conocimientos médicos, la interpretación de los signos y síntomas y la valoración de la gravedad inicial) como de la mujer y sus condicionantes biológicos y de género (socioculturales).
De forma global, la investigación sobre el sesgo de género en el esfuerzo terapéutico se centra en los siguientes aspectos: acceso a los servicios sanitarios, aplicación de procedimientos terapéuticos en hombres y mujeres para un mismo problema de salud, diferencias en la demora y espera de la asistencia sanitaria y por último, diferente prescripción y consumo de fármacos. Además, el género influye no sólo en las diferentes necesidades de salud y búsqueda de atención sanitaria, así como en los diferentes tratamientos y resultados en hombres y mujeres, sino también en la investigación en salud. Los sesgos de género en la investigación mantienen un círculo vicioso que resta importancia a las cuestiones de género en la salud y perpetúa su descuido. Clásicamente las mujeres han estado infrarrepresentadas en la investigación clínica y, especialmente, en los ensayos clínicos, con lo que se han realizado extrapolaciones en las mujeres de los resultados obtenidos en estudios realizados mayoritariamente en población masculina. Pero parece que esto está cambiando en los últimos años con la aparición de las Guías SAGER (Sex and Gender Equity in Research), que proponen la incorporación equitativa del sexo y del género en la investigación mediante un procedimiento integral para informar sobre el sexo y el género en el diseño de estudios, análisis de datos, resultados e interpretación de los hallazgos. Están diseñadas para ayudar a autores y editores a incorporar la evaluación de la existencia de hombres y mujeres y la perspectiva de género en todos los manuscritos como parte integral del proceso editorial.
En las últimas 2 décadas se han iniciado otros proyectos innovadores sobre género y salud que nos han permitido avanzar en este tema y poder analizarlo. El proyecto Gender Innovations está liderado por la doctora Linda Schiebinger de la Universidad de Stanford desde hace 18 años e integra el análisis del sexo y del género en el diseño de la investigación, no sólo en Medicina, sino también en otras áreas como la Ingeniería y Medio Ambiente. La Dra. Schiebinger reconoce que queda mucho trabajo por hacer: los investigadores deben aprender métodos avanzados de análisis de sexo y género; las universidades deben incorporar estos métodos en sus planes de estudios; y las empresas deben integrar estos conocimientos en el diseño de sus productos. Pero al menos ya hemos abierto los ojos y no podemos volver a un mundo que ignora el género: la innovación es lo que mueve el mundo.
Otra iniciativa en este sentido es el Informe de Salud Global 50/50 de 2018. Se trata de un informe pionero que proporciona una revisión exhaustiva de las políticas relacionadas con el género de más de 140 organizaciones influyentes en el campo de la Salud. El informe se inspira en la preocupación creciente por parte de algunas organizaciones mundiales de salud en conseguir que la igualdad de género sea adoptada como una prioridad de salud global.
Otro proyecto es el Programa Horizonte 2020, puesto en marcha por la Comisión Europea para financiar proyectos de Investigación e Innovación de diversas áreas temáticas. En este programa se alienta a los investigadores que buscan financiación a integrar el análisis de sexo y género en sus proyectos. La comisión europea identificó hasta 137 áreas de ciencia y tecnología en las cuáles el análisis de género podría ser beneficioso para la investigación.
También la OMS incluye en sus prioridades el estudio del género como causa de desigualdad sanitaria.
Y, por último, el proyecto nacional Género y Salud de la Escuela Andaluza de Salud Pública que recoge conferencias, documentales y encuentros entre expertos del tema, así como bibliografía importante y enlaces de interés.
Uno de los ejemplos de sesgo de género más estudiado y del que más evidencia se dispone es el relacionado con la enfermedad cardiovascular.
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en las mujeres en países desarrollados y sin embargo, la enfermedad coronaria en la mujer sigue siendo poco estudiada, infradiagnosticada e infratratada, persistiendo una percepción errónea de la magnitud del problema entre las propias mujeres, la sociedad y los profesionales sanitarios.
En 2016 se publicaron en Circulation por primera vez unas recomendaciones específicas para el manejo del infarto agudo de miocardio (IAM) en las mujeres.
Un trabajo reciente de 2018 en BMJ analizó las diferencias por sexo en los factores de riesgo de IAM. La hipertensión arterial, el tabaquismo y sobre todo la diabetes mellitus están asociados con un aumento del riesgo de IAM tanto en hombres como en mujeres, pero con un riesgo relativo mayor para las mujeres. Por ello, es de vital importancia que hombres y mujeres tengan el mismo acceso a recibir tratamientos eficaces para la hipertensión y al diabetes y los mismos recursos para ayudarles a bajar de peso y dejar de fumar.
También recientemente se ha publicado un trabajo sobre las diferencias por sexo en el manejo de la insuficiencia cardiaca avanzada. En general las mujeres con insuficiencia cardiaca son mayores, tienen múltiples comorbilidades como la hipertensión arterial y la diabetes, una mayor proporción de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada, y con una etiología donde las cardiomiopatías no isquémicas son más frecuentes, lo que les confiere un mejor pronóstico. Sin embargo, en ellas existe una menor utilización del tratamiento médico recomendado en las guías clínicas y una menor implantación de desfibriladores en caso de ser necesarios. Y en el caso de los trasplantes del corazón, sólo el 25% de los trasplantes se realiza en mujeres, frente al 75% en hombres.
Para terminar con otro ejemplo del área cardiovascular, hay un trabajo muy interesante en el que los autores se plantearon valorar si con la introducción de los anticoagulantes de acción directa y la escala de CHA2DS2-VASc, aumentaba el número de mujeres anticoaguladas en un registro de 691.906 pacientes con FA de los cuales el 48.5% fueron mujeres, durante el periodo desde 2008 a 2014. Concluyen que aunque ha aumentado levemente el uso de los anticoagulantes orales de acción directa en mujeres con respecto a hombres, aún así las mujeres siguen recibiendo menos anticoagulación. En las mujeres, y de forma significativa, el uso de anticoagulación oral fue menor que en hombres, a todos los niveles de puntuación del CHA2DS2-VASc. Los autores señalan como posibles explicaciones de estos hallazgos por una parte el infradiagnóstico del alto riesgo embólico de las mujeres, el hecho de que las mujeres puedan rechazar más la anticoagulación oral por el miedo al sangrado, la falta de apoyo social por ejemplo para trasladarse a realizar el control de INR, así como una mayor fragilidad de las mujeres percibida por parte del profesional sanitario.
REFERENCIAS.
- Shannon G, Jansen M, Williams K et al. Gender equality in science, medicine and global health: where are we and why does it matter? Lancet 2019; 393: 560-569.
- Peters S, Norton R. Sex and gender reporting in global health: new editorial policies. BMJ Glob Health 2018; 3: e001038.
- Clayton J, Tannenbaum C. Reporting sex, gender or both in clinical research? JAMA 2016; 316 (18): 1863-1864.
- Heidari S, Babor TF, De Castro P et al. Sex and gender equity in research: rationale for the SAGER guidelines and recommended use. Res Integr Peer Rev 2016; 1 (1): 1-9.
- Millett ER, Peters SA, Woodward M. Sex differences in risk factors for myocardial infarction: cohort study of UK Biobank participants. BMJ 2018; 363: k4247.
- Mehta L, Beckie T, DeVon H et al. Acute myocardial infarction in women. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2016; 133: 916-947.
- Crousillat D, Ibrahim N. Sex differences in the management of advanced heart failure. Curr Treat Options 2018; 20 (11): 88.
- Thompson L, Maddox T, Lei L et al. Sex differences in the use of oral anticoagulants for atrial fibrillation: a report from the National Cardiovascular Data Registry (NCDR) PINNACLE Registry. J Am Heart Assoc 2017; 6:e005801.
Ana, me parece un trabajo muy interesante. De hecho sería interesante, conocer detalles como de la población que vive solo/a que porcentaje existe por genero. De la misma manera cuidadores principales y porcentaje de claudicadores por género y edad.
Abres una línea de investigación no considerada hasta la actualidad
Un saludo.