Cómo superar el trabajo fragmentado de las unidades de hospitalización

18 de marzo de 2019

Jordi Varela. Colaborador docente de ESADE. Editor de Avances en Gestión Clínica. Director del curso on line “Gestión clínica: Bases, Avances y Retos”. @gesclinvarela

El trabajo en equipo multidisciplinar es la base organizativa imprescindible para cualquier proyecto complejo. Nadie se imagina un quirófano donde el cirujano principal, el cirujano ayudante, el anestesista, la instrumentista, el auxiliar, el servicio de limpieza y el servicio de esterilización fueran cada uno por su lado. Para garantizar los mejores resultados posibles, un microsistema clínico debe contar con un grupo de profesionales técnicamente preparados, que compartan valores y que sepan colaborar entre ellos con el fin de conseguir los objetivos deseados, y por ello el conjunto debe sonar como una orquesta, y cuanto más afinada mejor.

Los microsistemas clínicos mejoran la satisfacción de todos los implicados, incluidos los pacientes, además de conseguir mejores resultados, pero, a pesar de esta evidencia, la gran mayoría de las unidades de hospitalización se han estancado en el trabajo fragmentado y anacrónico, donde cada estamento profesional funciona según sus propias reglas, generando situaciones de desorden y de incomunicación a todos los niveles.

Unidades multidisciplinares de hospitalización (UMH):

En los últimos años, algunos hospitales estadounidenses, canadienses y australianos, preocupados por la falta de coordinación de las plantas de hospitalización, están desplegando “Accountable Care Units“. La primera ACU documentada data de septiembre de 2010 en el Emory HospitalJason Stein, jefe de ese proyecto, explica que cada ACU cuenta con un liderazgo compartido entre médicos y enfermeras, tiene asignado un número determinado de camas y un equipo de médicos hospitalistas y enfermeras con dedicación plena y cobertura de turnos, además del apoyo de farmacéuticos, trabajadores sociales y administrativos. Las ACU se consideran unidades de gestión clínica que deben ser evaluadas con criterios de eficiencia y de efectividad, indicadores que, cuando se aplican en unidades multidisciplinares, tienen mucho sentido.

Pase estructurado y multidisciplinar de visita (PEMV):

El instrumento más poderoso que caracteriza las UMH es el pase de vista estructurado multidisciplinar o “Structured Interdisciplinary Bedside Rounds” (SIBR), que funciona de acuerdo con el siguiente protocolo:

  • Para empezar, el paciente, y los familiares que desee, deben aceptar una metodología que los implicará a fondo en el proceso de toma de decisiones. Caso de no consentir, los profesionales UMH realizan la visita igualmente en equipo pero sin debate clínico presencial.
  • El horario del PEMV es a media mañana (entre 10 y 11) cuando ya cada uno de los profesionales ha estudiado bien los asuntos técnicos que le corresponden.
  • El protocolo del PEMV prevé una comunicación estructurada de tres minutos, la cual, lógicamente, se acaba alargando en función de los debates generados.
  • El médico adjunto (o el residente) es el responsable de presentar los miembros del equipo al paciente y a los familiares, para luego hacer un recordatorio de la lista activa de problemas, plan de tratamiento, resultados de pruebas e informes de los especialistas consultados.
  • Después la enfermera explica, de manera sintética, la evolución del paciente desde el anterior PEMV, además de un check-list de seguridad, como el estado de sondas, catéteres, etc.
  • A continuación el médico adjunto realiza la evaluación global y propone el plan de acción para las próximas veinticuatro horas.
  • El paciente, y los familiares, disponen de su turno para emitir opiniones y dudas sobre el plan propuesto o sobre cualquiera de los aspectos del proceso que crean oportunos.
  • Por último, la trabajadora social plantea aspectos relacionados con las gestiones de preparación del alta (en los casos en que el tema sea pertinente). También pueden intervenir otros expertos de interés para la evolución del proceso clínico.
  • Durante el PEMV, un residente es el encargado de introducir los datos clínicos y los acuerdos en una tableta, mientras que un administrativo garantiza que las decisiones tomadas se cumplirán.
  • Una pizarrita blanca de pared es el elemento clave para que el plan acordado quede registrado y visible para el paciente y su familia.

¿Qué aporta el modelo UMH-PEMV?

En el modelo fragmentado vigente, cada profesional realiza su trabajo de manera aislada, la comunicación entre profesionales transcurre a través de órdenes, prescripciones, notas e inter-consultas. Cuando hay trabajo de grupo se hace a puerta cerrada, mientras que los pacientes deben estar atentos a preguntar aprovechando las visitas médicas, y los familiares, que deben esperar fuera de la habitación durante los actos clínicos, deben ir persiguiendo médicos y enfermeras por los pasillos si quieren tener información de primera mano. En algunas plantas, más organizadas, como por ejemplo las UCI, hay unos horarios fijados para que los familiares puedan hablar con los médicos, obviamente sin la presencia de los pacientes. En conjunto, un desorden más que una orquesta.

La novedad de UMH-PEMV es que el propio modelo coloca a los pacientes y su familia en el centro del trabajo en equipo en un proceso estructurado de toma de decisiones compartidas que se lleva a cabo en el cabezal de la cama. Con todo ello, varias evaluaciones sobre la efectividad del modelo están dando resultados positivos para las UMH-PEMV, en términos de satisfacción, estancia media, costes y reingresos.

Las plantas de hospitalización están obligadas a evolucionar hacia microsistemas clínicos que pongan el foco en el trabajo en equipo y en la atención centrada en el paciente. La evidencia, y el sentido común, lo reclaman.

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