Medicina preventiva en personas mayores

7 de septiembre de 2018

Dra. Meritxell Royuela Juncadella. Internista. Xarxa Assistencial Universitària de Manresa (Barcelona). @unainternista

La medicina preventiva es la rama de la medicina dedicada a conseguir el máximo bienestar funcional y mental del individuo y permitir su mejor integración social. En las personas mayores el objetivo principal es ayudarles a envejecer con la mayor independencia y satisfacción posibles.

Es muy importante realizar una valoración estructurada de las diferentes esferas (funcional, mental, comorbilidades, polifarmacia y social) de cada persona. Sólo así podremos conocer su situación de forma global y adaptar las recomendaciones preventivas a sus necesidades, evitando sobrediagnósticos y consejos fútiles. Las recomendaciones de medicina preventiva en ancianos van dirigidas tanto a la propia persona como a la familia y la sociedad.

Varios grupos de profesionales sanitarios de todo el mundo se dedican al estudio y concienciación sobre el sobrediagnóstico. Uno de los más destacados es Choosing Wisely, una iniciativa de la ABIM Foundation (American Board of Internal Medicine) que se dedica a la necesidad de evitar test médicos, tratamientos y procedimientos cuando son innecesarios, incluso con vídeos divertidos como éste

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En prevención primaria las actuaciones van orientadas a evitar la aparición de patologías, hacia la promoción de la salud y la educación sanitaria.

En el anciano debe ser una continuación del estilo de vida saludable aprendido y desarrollado desde la infancia, pero adaptado a la situación actual: ingesta hídrica y dieta adecuada (nutritiva, sabrosa, variada, económica y adaptada en textura  por posibles problemas de masticación o deglución), autocuidado (higiene y vestido), ejercicio físico regular adaptado, mantenimiento de las relaciones sociales, evitar el consumo de alcohol y tabaco y vacunación sistemática y no sistemática de los mayores de 65 años (recomendaciones de vacunación para adultos y mayores 2016-2017 de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología).

Hacemos prevención secundaria cuando nos centramos en el diagnóstico precoz de la enfermedad, para iniciar tratamiento de forma temprana, intentando reducir sus consecuencias. En este grupo de edad la pluripatología es frecuente y su forma de presentación puede ser atípica, con riesgo variable de complicaciones. Se debe realizar una historia clínica detallada junto con las determinaciones que nos ayuden a confirmar o descartar el juicio clínico, evitando pruebas complementarias de cribado sin sintomatología asociada o sospecha diagnóstica.  En cambio, sí se recomienda realizar screening de síndromes geriátricos (pérdida de visión o audición, evaluación odontológica e higiene oral, déficit nutricional, deterioro cognitivo, pseudodemencia o depresión, labilidad emocional, úlceras o heridas, toma de medicación inadecuada, incontinencia urinaria o fecal) y de distocia social (viudedad, estrés, miedo o inseguridad del anciano, problemas económicos, dificultades familiares, apatía familiar). Todas estas acciones están encaminadas a mejorar la calidad de vida del anciano, así como el refuerzo positivo de sentirse acompañado.

En esta publicación de 2014, pero de total actualidad, se comentan 10 artículos de ese año sobre diagnóstico precoz poniendo especial interés en la detección de la demencia leve (“predemencia”) de forma precoz. Los autores son más partidarios de hacer diagnósticos precoces pero certeros en lugar de un diagnóstico precipitado que sólo aporta sobrediagnóstico, inquietud y daño.

Un ejemplo habitual de screening indiscriminado es el de realizar analíticas de orina sin síntomas clínicos acompañantes. La bacteriuria asintomática en el anciano es un problema prevalente (10-50%), y en portadores sonda vesical permanente la presencia de bacteriuria es prácticamente del 100%. En muchas ocasiones se realiza cultivo de orina en estos pacientes sin presencia de síndrome miccional y posteriormente son tratados con antibióticos. El tratamiento antibiótico repetido favorece la variabilidad del microorganismo colonizador, multiplicando así las determinaciones y los sobretratamientos, ocasionando la selección de cepas resistentes, que en caso de futuras infecciones precisarían tratamiento antimicrobiano de mayor espectro, con el impacto ecológico que eso conlleva.

Únicamente se recomienda tratar la bacteriuria asintomática en casos de cirugía protésica o manipulación del tracto urinario con riesgo de sangrado (no en recambio de sonda). No son motivo de tratamiento antibiótico sistemático el incremento del olor en la orina o su cambio de color, la piuria u otros síntomas inespecíficos. También cabe recordar que en ocasiones el síndrome miccional es causado por entidades no infecciosas (glucosuria, litiasis…). Tampoco es preciso repetir por norma el urocultivo después del tratamiento si la respuesta clínica es favorable.

Con la prevención terciaria se busca evitar las secuelas físicas y psíquicas de la enfermedad, por lo que se aconseja detectar los déficits funcionales residuales para tratarlos y atenuarlos. Es conveniente revisar periódicamente los síndromes geriátricos ya presentes y la medicación asociada para evitar reacciones adversas e interacciones, así como reducir la polifarmacia si es necesario.

En la práctica clínica habitual, usamos los criterios STOPP/START (2008) para detectar la potencial  prescripción inapropiada en ancianos. Existe una segunda versión publicada en 2014 de actualización de estas guías.

La prevención cuaternaria, término acuñado en 1986 por el Dr. Marc Jamoulle se refiere a las acciones que buscan evitar, reducir y paliar la desadaptación y el perjuicio provocado por la intervención médica. La persona sigue siendo el centro de la intervención. Es recomendable informar y sopesar conjuntamente con el propio paciente (si es posible) y con su familia los beneficios y riesgos de realizar pruebas complementarias (radiación, punciones, etc), tratamientos (inhibidores de la bomba de protones, aspirina, estatinas en prevención primaria, evitar duplicidades, confirmar posologías, descartar efectos indeseados) e intervenciones invasivas como las cirugías. Se puede recurrir al soporte de equipos multidisciplinares (ortogeriatría, oncogeriatría) y valorar la rehabilitación funcional en procesos muy avanzados y fases terminales. 

En el área del riesgo cardiovascular, por ejemplo, los pacientes ancianos están infrarrepresentados en los estudios clínicos. Aquellos con múltiples comorbilidades, polifarmacia, deterioro físico o cognitivo son excluidos de la investigación de grandes poblaciones. En la práctica clínica habitual del internista este tipo de pacientes representa un gran porcentaje, siendo prioritario manejar adecuadamente los efectos adversos de sus fármacos. Actualmente la recomendación de tratar a los pacientes >79 años en prevención primaria es débil. Un porcentaje importante de pacientes pluripatológicos con edad avanzada reciben tratamiento con estatinas en prevención primaria pero la evidencia de esta intervención es escasa. Llama la atención que sigan en tratamiento preventivo pacientes con dependencia avanzada para actividades de la vida diaria y deterioro cognitivo. Es por ello recomendable evaluar periódicamente el riesgo-beneficio y replantear el tratamiento con estatinas cuando el estado general empeore. En enfermedad establecida, sin embargo, las recomendaciones de tratamiento son similares a la de la población adulta.

En resumen, en ancianos, la prevención primaria incluye recomendaciones de estilo de vida saludable, vacunación sistemática y consejo del viajero si se requiere. En prevención secundaria debemos ser precoces pero certeros, evitando pruebas que aporten escaso beneficio pronóstico y puedan causar inquietud. Una vez establecida la enfermedad, es recomendable buscar posibles déficits funcionales para tratarlos y atenuarlos teniendo especial cuidado en los principales síndromes geriátricos y en la medicación. Por último, para hacer prevención cuaternaria debemos evaluar a los pacientes de forma multidisciplinar, en ocasiones priorizando la toma de decisiones compartidas, para individualizar riesgos y beneficios de realizar pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas que puedan dañar al paciente.

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