¿Conoces qué actividad desarrolla el médico internista como consultor de otras especialidades en el entorno hospitalario?
En esta entrada, el Dr. Javier Marco Martínez, internista en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid y coordinador del Grupo de Trabajo de Gestión Clínica de la SEMI, nos aporta algunas claves.
La polivalencia es un rasgo que caracteriza al internista. La SEMI, en su definición del “nuevo internista”, nos describe de forma somera como médicos con las siguientes capacidades y competencias:
Formación en la evaluación general integral. Capacidad de liderazgo de equipos multidisciplinares. Dominio de la entrevista motivacional y decisiones compartidas. Diseño de la metodología en los planes individualizados realizados conjuntamente. Comprensión del riesgo y valor predictivo de las pruebas. Capacidad para evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Conocimiento de las prácticas clínicas de valor (right care). Cuidado de la experiencia de los pacientes. Manejo de los instrumentos de innovación.
La capacidad de liderazgo de equipos multidisciplinares y la formación generalista del internista, le convierten en el consultor ideal para los problemas médicos de los pacientes ingresados en servicios hospitalarios distintos a medicina interna.
La medicina perioperatoria se centra en los cuidados médicos del paciente quirúrgico y en su estado antes durante y tras el acto quirúrgico. No es una subespecialidad médica como tal, sino un cuerpo de conocimiento médico que permite a los médicos manejar las enfermedades durante el periodo perioperatorio, evaluar el riesgo quirúrgico y responder a las complicaciones quirúrgicas.
¿Qué tipos de asistencia puede ofrecer el internista como consultor?
a) Trabajar a demanda.
b) Adoptar una actitud pro-activa.
c) Mediante el desarrollo de equipos médico-quirúrgicos de manejo conjunto en el entorno perioperatorio. Lo que se denomina en la actualidad Asistencia compartida (la asistencia del paciente hospitalizado es compartida entre el internista consultor y el especialista, generalmente un especialista quirúrgico). Este tipo de actividad ha demostrado en algunos estudios ser capaz de reducir las complicaciones menores postoperatorias pero sin resultados en costes o estancias. En un estudio sobre más de 500 pacientes sometidos a cirugía ortopédica programada, el grupo manejado mediante asistencia compartida tuvo menos pacientes sin complicaciones y menos con complicaciones menores.
Dado que no todos los hospitales disponen de una plantilla lo suficientemente amplia, no es necesario establecer el mismo modelo de asistencia para todos los servicios y procesos. Por ejemplo, se puede realizar interconsulta a demanda en el servicio de Urología y sin embargo realizar asistencia compartida en ese mismo servicio para todas las cistectomías radicales (Bricker), dada su agresividad y el elevado número de complicaciones postoperatorias que presentan. Del mismo modo, en neurocirugía puede realizarse la atención a demanda y plantear un modelo de asistencia compartida para todos los pacientes que tengan colocado un dispositivo de drenaje externo de LCR dada la alta frecuencia de infecciones que suelen presentar. Este modelo puede ser muy rentable para servicios de Medicina Interna no muy dotados que podrían así mejorar la calidad del servicio de consultoría que prestan.
El riesgo del paciente anciano que precisa cirugía es claramente mayor. Suelen tener un mayor índice de comorbilidad y los procedimientos quirúrgicos a los que se les somete son cada vez más agresivos. El paciente de edad avanzada tiene un mayor riesgo de delirio y deterioro cognitivo en el postoperatorio, sobre todo si han pasado previamente por la UCI. Su reserva fisiológica es más baja y pueden sufrir un fallo orgánico brusco postoperatorio. Es por tanto básico que alguien se encargue de evitar fármacos que incrementen el riesgo de delirio, asegurar la ingesta de líquidos y alimentos, movilizar y rehabilitar precozmente y enfocar el período postoperatorio hacia un alta precoz.
¿Es relevante llevar un registro de la actividad?
Es muy recomendable registrar la actividad de interconsultas por varios motivos. Por ahora, en muchos hospitales, el sistema de información hospitalaria (HIS), no incluye la actividad de interconsultas dentro del trabajo desarrollado por los servicios de Medicina Interna. Por tanto, el registro propio, permite la elaboración de una memoria anual que la Dirección hospitalaria puede incluir entre la actividad del servicio.
Por otro lado, conocer esta actividad en tiempo real, ayuda a hacer modificaciones en la organización y forma de trabajo. También facilita enormemente la realización de comunicaciones a congresos o publicaciones.
Esta base de datos debe contener la siguiente información: datos sociodemográficos del paciente, datos sobre el proceso que motiva el ingreso, datos sobre el motivo de la interconsulta, alguna información sobre estudios analíticos y pruebas de imagen solicitadas durante la interconsulta, resultado de la interconsulta (estancia, número de vistas, diagnóstico final).
¿Cómo debe ser la relación con otros especialistas?
El trabajo como internista consultor se produce tras una llamada de otros médicos especialistas que solicitan implicación en la atención a un paciente a su cargo. Por eso es importante que la relación entre especialista y consultor descanse sobre una base de mutua confianza, colaboración total y asunción de responsabilidades. La comunicación con ellos debe ser rápida y fluida.
Escuchar siempre al especialista. Atender a sus necesidades.
Es muy recomendable estar en todo momento en contacto con el especialista y tener siempre en cuenta lo que realmente quiere obtener de la consulta. Los internistas tendemos a veces a olvidar nuestra primera función como consultores: resolver el problema por el que se nos avisó. Se podrá luego afinar y completar los estudios en una consulta post-hospitalización o derivarla a las consultas de Medicina Interna.
¿Y las relaciones con otros profesionales como enfermería?
Por definición, el internista consultor trabaja siempre con pacientes periféricos. Los atiende en diferentes controles de enfermería y para que un paciente complejo y con curas vaya bien, la enfermería es imprescindible. Conviene que la relación con este estamento sea cercana y lo más directa posible ya que el tiempo en cada control va a ser siempre corto. Las instrucciones serán siempre precisas y verbales además de dejar el tratamiento por escrito.
Independientemente de otros aspectos del tratamiento, y dado que trabajamos con una proporción considerable de pacientes quirúrgicos, debemos prestar una atención especial al control del dolor. En mi experiencia, la analgesia no está bien manejada en los hospitales, especialmente en las plantas quirúrgicas. El dolor alarga la estancia, aumenta las complicaciones y salvo casos especiales es fácil de manejar.
¿Cómo se debe contestar una interconsulta?
Las interconsultas deben ser contestadas en el evolutivo del paciente, ya que el médico consultor es responsable del mismo. También debemos ser responsables de poner el tratamiento, si bien es cierto que a la hora de suspender algún fármaco o régimen que nosotros no pautamos, debemos de comunicárselo al especialista que lo hizo. El internista consultor es además el especialista ideal para hacer la conciliación de la medicación.
Respecto a la realización de analíticas y otros estudios diagnósticos, no sólo debemos indicar su realización sino también solicitarlos e incluso gestionarlos cuando son urgentes.
Cuando el paciente a nuestro cargo a tenido un ingreso largo o complejo es necesario realizar realizar un informe anexo al del especialista y encargarnos de las citas a consulta que consideremos que el paciente necesita.
Si hace poco más de una década eran pocos los hospitales que tenían organizada formalmente la actividad de consultoría con otras especialidades hospitalarias, hoy puede decirse que la situación es la contraria. El internista consultor se ha convertido en una figura esencial en los servicios quirúrgicos. Las cirugías son demasiado agresivas y los pacientes demasiado frágiles como para poder prescindir de esta figura. Un nuevo y fértil campo se ha abierto ante nosotros que debemos cultivar durante los próximos años.
Excelente definición de la consultoria de Medicina Interna. Es evidente en la práctica, cuando no hay internista se alargan las hospitalizaciones, sobretodo en pacientes con pluripatologia o polifarmacia. Gracias por este marco de referencia.
Muchas gracias a ti, por tu comentario.
El papel del internista como consultor, es sin duda una potente herramienta para la práctica asistencial actual.
Un abrazo.
Excelente resumen de lo que debe ser y como se debe gestionar la medicina colaborativa dentro de los hospitales y nuestro indiscutible papel de liderazgo. Necesitamos ir un paso mas allá y buscar la misma colaboración como especialistas consultores dentro de otras unidades de hospitalización médica. Me refiero a Cardiología, Neumología, Neurología y Unidades de Ictus, etc…donde están mas acostumbrados a solicitar una o varias interconsultas a otras especialidades médicas antes que a Medicina Interna, para un mismo paciente.
Por ultimo añadir la importancia de la información al paciente y/o familiares que también ha de ser compartida y común entre los especialistas involucrados, a ser posible con la presencia de ambos
Un abrazo y enohrabuena
estupendo articulo ver al internista como el director de una orquesta sabe cuando entra y sale cada instrumento durante una orquesta toca