Por Nacho Vallejo Maroto
¿Abusamos de tratamientos redundantes y/o de pruebas diagnósticas innecesarias? Con esta pregunta iniciaba María Pérez Ávila en El Mundo, en septiembre de 2017, una interesante reflexión sobre el alto precio de un problema en nuestra práctica asistencial, el sobrediagnóstico.
Se trata de un fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida, pero, en cambio, la alarma generada por el hallazgo les puede ocasionar consecuencias indeseables, tanto en el plano psicológico como en el social, además de secuelas debidas a tratamientos desproporcionados e inapropiados.
El siguiente vídeo nos puede ilustrar el concepto:
Esta circunstancia se pone de manifiesto en la medicina actual, por varias razones:
1. Fruto de las ansias preventivas, cuando las pruebas ponen al descubierto diagnósticos en fases tan precoces que no se correlacionan con los esquemas pronósticos ni con los tratamientos disponibles, como ocurre con algunos tipos de cáncer, o la angiografía de alta resolución en la evaluación del tromboembolismo pulmonar. Este ejemplo lo veremos a continuación con mayor detalle.
2. Por sobre-definición: por ejemplo reducir el umbral de un factor de riesgo sin evidencia de que hacerlo ayude a las personas a sentirse mejor o vivir más tiempo, o ampliar la definición de enfermedades incluyendo a pacientes con síntomas ambiguos o muy leves. Es el caso de la epidemia de la “prediabetes” como alertan JS Yudkin y VM Montori en su análisis para Too Much Medicine de The BMJ.
3. Fomentando que la enfermedad es una experiencia desagradable y ofrecer tratamiento aunque se trate de síntomas no severos ni limitantes. Por ejemplo, la dificultad para dormir, estar triste o tener dificultades para concentrarse, en contraposición del insomnio, la depresión y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, que se beneficiaran de un diagnóstico y un tratamiento médico.
Cuando una prueba es muy buena
La disponibilidad de la Angiografía Pulmonar por Tomografía Computarizada (APTC) ha supuesto según un estudio retrospectivo (1993-2016), realizado en Estados Unidos, un aumento de un 80% en la incidencia del tromboembolismo pulmonar (TEP). Dos datos de este estudio apuntan al sobrediagnóstico: en primer lugar, el incremento de la incidencia no ha supuesto una reducción de la mortalidad poblacional, y en segundo lugar, que las complicaciones debidas al tratamiento anticoagulante aumentaron en un 70%.
En el siguiente gráfico, correspondiente al artículo, se puede identificar el comportamiento de la incidencia del TEP en relación al de la mortalidad, ambos con base poblacional, comparando la etapa 1993-1998, previa a la introducción de la APTC, con la posterior.
Los expertos apuntan a que la APTC ha sacado a la luz multitud de embolias pulmonares subsegmentarias de bajo riesgo, que antes pasaban desapercibidas. El problema radica en que dichos hallazgos están obligando a anticoagular a un número mayor de personas, ahora expuestas a eventuales complicaciones del tratamiento.
¿Qué ha aportado entonces la APTC, una prueba “demasiado buena” según los autores? En este trabajo se propone trasladar esta pregunta desde el ámbito de la investigación a nuestro ámbito clínico. La estimación del riesgo de TEP de cada paciente debe realizarse mediante la escala de Wells, con la determinación combinada de Dímero-D, reservando la petición de APTC solo para pacientes de riesgo intermedio o alto. También se sugiere la posibilidad de indicar una gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión o una ecografía doppler para pacientes de bajo riesgo. El ámbito del manejo de los pacientes con TEP subsegmentarios sigue siendo una incertidumbre y a pesar de que algunos estudios observacionales sugieren la posibilidad de un manejo seguro sin anticoagulación, todavía no existen evidencias que nos permitan tomar decisiones con un mayor margen de seguridad.
Hablar de sobrediagnóstico, por tanto, requiere cierta dosis de autocrítica, la necesidad de abordar un nuevo pensamiento clínico, y superar las barreras que en ocasiones pone de manifiesto la creencia popular del “cuanto antes mejor” o del “cuanto más mejor”, a pesar de los datos en contra que nos puede arrojar la evidencia científica.
El sobrediagnóstico es uno de los problemas más dañinos y costosos de la atención médica moderna. Para prevenir y minimizarlo, necesitamos más estudios sobre la historia natural de las enfermedades, evidencias que nos ayuden a tomar decisiones ante hallazgos ambiguos o casuales y sobre todo involucrar a los pacientes en las decisiones sobre las estrategias diagnósticas. Tendremos que asegurarnos también que las nuevas definiciones de enfermedades se basen en la evidencia y no en intereses financieros.
Para saber más:
Brodersen J, Schwartz LM, Heneghan C, O’Sullivan JW, Aronson JK, Woloshin S. Overdiagnosis: what it is and what it isn’t. BMJ Evid Based Med. 2018 Feb; 23(1):1-3. doi: 10.1136/ebmed-2017-110886.
Too much medicine: una iniciativa de BMJ promovida por médicos, investigadores, pacientes y políticos que trata de alertar sobre los riesgos del sobrediagnóstico y ofrecer alternativas y soluciones.
Better Medicine: página de BMJ basada en el trabajo de la iniciativa Too much medicine y el grupo de Sobrediagnóstico de The Royal College of General Practitioners. Pretende ofrecer a los profesionales de la salud herramientas para compartir conocimientos con los pacientes y promueve una mejor comprensión de las opciones basadas en la evidencia, un diálogo sobre las incertidumbres y un debate crítico sobre las intervenciones de bajo valor. Aporta interesantes recursos de la Clínica Mayo y de la Guía NICE aparte de otros enlaces de interés.
En el siguiente vídeo, cinco minutos para reflexionar sobre el sobrediagnóstico, sus consecuencias y el abordaje. Corresponde a la estrategia “Preventing Overdiagnosis” un encuentro internacional que agrupa a miembros procedentes de muy distintos ámbitos (clínica, universidad, gestores-administración sanitaria y pacientes).
Referencias bibliográficas en el manejo del TEP subsegmentario:
Sobrediagnóstico, a propósito del embolismo pulmonar y de la prevención del cáncer de mama. Jordi Varela. Presentación en la Segunda Reunión del Triángulo Radiológico. Madrid 9 y 10 de Enero de 2014.
En el blog “No Gracias” @AbelNovoa nos ofrece una interesante lectura “Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health” del Dr. Gilbert Welch. En esta entrada se desarrolla una traducción del capítulo 11 “Get the System” que propone una motivadora reflexión sobre la problemática del sobrediagnóstico.
Nos quedamos con esta reflexión final que aporta Gilbert Welch en su libro: “Muchas veces no toleramos la incertidumbre. La esperanza es asegurar al paciente a través de la prueba que no existe nada que vaya mal. Desafortunadamente, con frecuencia, solo se consigue generar más preocupación y ansiedad. La persecución de diagnósticos tiene consecuencias reales para los pacientes: los efectos secundarios de los sobrediagnósticos.”
