David Oliver comienza su artículo reflejando una anécdota que le sucedió mientras estaba en un supermercado local. Realizando compras con la familia, escuchó a su espalda una voz amenazadora, con un volumen cuyo objetivo era ser escuchada y que decía: «¡Mira! Ese es el maldito doctor que dijo que nos podíamos ir a casa«. Recuerda Oliver, que en ese momento, optó por salir del comercio, sin mirar hacia atrás, para no ver quién había sido y sin saber hasta el momento, de quién se trataba. Muy probablemente todos hayamos tenido alguna experiencia similar, incluso seguro, los más experimentados.

A pesar de que la transición del hospital al domicilio, es una fuente habitual de quejas, el autor nos recuerda que no hay un vínculo claro entre la precocidad del alta y la tasa de reingreso, ni una evidencia definitiva de que la mayoría de los reingresos estén relacionados con un alta mal planteada o prematura. Aún así, el reingreso hospitalario se ha evaluado tradicionalmente como un índice de calidad asistencial. Se conocen muchos factores relacionados, algunos dependientes del paciente y el entorno comunitario, otros del tipo de enfermedad y su mortalidad, la accesibilidad al hospital y finalmente, la propia asistencia sanitaria prestada. El rol de la organización y su cultura, también ha tenido su impacto en estos resultados asistenciales.

En ocasiones, los médicos del hospital no tenemos un completo control sobre la calidad o la capacidad de respuesta de los servicios comunitarios una vez que el paciente es alta. Aunque, ciertamente esta situación puede suponer un problema y un elemento estresante para las familias y los servicios de salud comunitarios. Tener que prestar atención a un paciente con necesidades complejas, que aún se está recuperando de una nueva enfermedad o descompensación de una dolencia crónica, supone un considerable reto en ocasiones. Una reciente publicación aporta alguna ayuda para entender ésto, invitando a la reflexión sobre las experiencias tras una reciente hospitalización en personas ancianas diabéticas. El titular sobre su percepción no deja dudas: «Fue desalentador», «el día a día es muy complicado», «la reorganización en casa es compleja», «la vida es muy difícil» o » el manejo de los problemas de salud se me complica».

Pero, ¿qué pasa con la carga de los médicos del hospital? Aunque trabajemos en equipos multidisciplinares, como orienta David Oliver en su artículo, tenemos la responsabilidad final en la decisión de continuar el ingreso o dar el alta. Y no solo tememos la quejas y las familias que no están de acuerdo, sino la angustia que experimentamos al preocuparnos o al saber que nuestras decisiones pueden provocar daños evitables. Se añade además la propia presión de nuestras instituciones en un ámbito tendente a la reducción del recurso de las camas. Y con niveles de ocupación que en ocasiones superan el 90%, aspecto que, en comparación con años previos, genera mucha más presión a la hora de sopesar prioridades en torno al uso de las camas y la gestión de los riesgos.

Ningún alta hospitalaria está exenta de dificultades. Nuestra labor como clínicos, es equilibrar el riesgo de daños debidos a mantener el ingreso, contra el riesgo de dar un alta; los deseos de los pacientes (a menudo con muchas ganas de irse) contra los de sus familias (a menudo con menos ganas); y, de manera muy crucial, las necesidades y deseos de los pacientes que actualmente ocupan nuestras escasas camas de agudos, frente a aquellos que pueden necesitarlas más. Y esto en un entorno cada vez más cambiante, con una población más envejecida y la presencia de vulnerabilidades, que acompañan al motivo de ingreso, y que también precisan de una atención durante la hospitalización.

Algunas claves para mejorar este proceso nos la facilita Hanneke Merten en el interesante artículo «Save handover» publicado también en la misma revista. ¿Cuáles son los elementos más relevantes para mejorar un alta hospitalaria? En esta publicación se identifican varias acciones importantes. Una planificación estructurada y temprana del alta permite que todos los profesionales compartan en términos de responsabilidades, las tareas del equipo y los contenidos que deben incorporarse en la información al alta. Aquí debemos asegurar que estén presentes los problemas activos, los diagnósticos, medicamentos, servicios que sean necesarios, signos de empeoramiento de la enfermedad, redes de seguridad y un plan de seguimiento. La incorporación del paciente en esta actividad es muy valiosa dado que la persona es siempre el único factor constante durante el proceso de atención, y por lo tanto, nos puede ofrecer información relevante durante la transferencia al domicilio. Es necesario tener presente la capacidad de participación y comprensión de la persona y/o del cuidador durante este proceso teniendo presente que en ocasiones la persona puede sentirse abrumada por un exceso de información. Debemos permitir por tanto que el nivel de participación sea lo suficientemente cómodo para ellos.

En esta tarea no podemos estar solos desde un punto de vista organizativo. Su abordaje, desde una perspectiva aislada, probablemente no sea afortunado. David Oliver nos alienta a conversar y buscar el apoyo y la complicidad de nuestras instituciones. Es necesario proveer una óptima coordinación de la atención interniveles, alineando esfuerzos y objetivos con los pacientes, estableciendo precozmente una adecuada planificación de las transiciones, tanto dentro del hospital, como hacia el domicilio, que de respuesta a las necesidades de las personas. Aumentar la comunicación y las competencias de nuestros profesionales, insistir en el trabajo en equipo, evitar una atención fragmentada y aquellas prácticas que aporten menos valor, debe ser un objetivo en el que la organización y el profesional trabajen juntos. Por otra parte, una homogeneización de cuidados, una adecuada provisión de servicios sociosanitarios y el abordaje (en otros ámbitos) de los determinantes sociales de la salud, son también factores importantes, particularmente en aquellas personas con menor apoyo social o familiar, menor conocimiento de su enfermedad o menos recursos económicos.

Termino añadiendo, que es obligación de todos, e incluyo a las instituciones, mantener de forma complementaria una búsqueda constante de alternativas en nuestra asistencia, con o sin el soporte de nuevas tecnologías, que nos ayuden a minimizar los riesgos. Hacer un análisis retrospectivo implicando al paciente y teniendo presente su experiencia es necesario, sobre todo en aquellos casos de reingreso en donde identifiquemos causas potencialmente evitables. Ésto nos puede permitir un mayor entendimiento de nuestras dificultades y ofrecer, más que un aspecto negativo o punitivo, un punto de encuentro y una evidente área de mejora. Conocer las necesidades de las personas, realizar una oportuna valoración integral que nos permita una planificación de la asistencia y la adecuación de nuestras decisiones a las preferencias y los valores de los pacientes; aportar desde abajo y de forma complementaria, nuestras ideas y las de las personas en la mejora de la asistencia, seguro que va a suponer un enorme beneficio mejorando nuestros resultados y la experiencia del paciente y va a aliviar en lo posible, la carga afectiva en la toma de decisiones.