Dra. Reyes Aparicio Santos.
Internista en el Hospital Virgen del Rocío en Sevilla.
¿En qué consiste la toma de decisiones compartidas?
Hoy en día, en ocasiones nos encontramos con personas, familiares y/o acompañantes, que nos cuestionan o participan de forma interesada y más activamente, en la toma de decisiones relacionada con la salud de nuestros pacientes. Por otro lado, parte de la comunidad científica y de la sociedad insiste en que ha llegado el momento de la atención centrada en el paciente, pero aún no disponemos de todos los elementos para llevarla a cabo.
Una de las piezas más importantes para realizarla es la toma de decisiones compartidas, la cual es especialmente útil, en aquellos casos en los que la evidencia disponible, no clarifica a ninguna de las alternativas que se presentan.
En inglés “shared decision making”, define una estrategia que reúne determinadas medidas de índole médica en beneficio de todas las partes. Es una actitud de respeto por los derechos de los pacientes. Busca un acuerdo médico-paciente para determinar que se hará en situaciones, en las que la elección del camino a seguir, no exige la posesión de un saber técnico especial.
La toma de decisiones compartida (TDC) permite que el clínico y el paciente participen conjuntamente en los acuerdos sobre una decisión de salud, habiendo discutido las opciones, sus beneficios y sus perjuicios (daños), y tras considerar los valores, las preferencias y las circunstancias del paciente. El enfermo y su médico pactan el tratamiento o estilo de vida más conveniente, de acuerdo con las preferencias y los valores personales del individuo o el conocimiento científico existente, valorando las ventajas e inconvenientes de cada opción. El resultado final permite que los pacientes tomen un papel más activo en su enfermedad. No es solo un paso para ser agregado a una consulta, sino un proceso, un cambio cultural, que puede usarse para guiar las decisiones sobre evaluaciones, investigaciones y tratamientos.
La TDC es un estilo de relación entre el profesional sanitario y el paciente. Se puede aplicar a todo tipo de interacción o de consulta, ya que siempre existen diferentes opciones, incluso la opción de no hacer nada. Esto es aplicable a una infección respiratoria aguda (tomar o no paracetamol, un AINE o incluso un antibiótico de forma diferida), a una enfermedad crónica (poner o no un fármaco, mejorar la dieta o el ejercicio a la propia adherencia al tratamiento) o a una actuación preventiva (pedir un PSA o una sangre oculta en heces). En la mayoría de los casos se trata de abordar enfermedades crónicas o pruebas diagnósticas, y no tanto cuando se trata de diagnósticos graves o potencialmente mortales.
¿Cuáles son los elementos esenciales de la toma de decisiones compartidas?
La decisión compartida incluye tres elementos esenciales:
– intercambio de información (personal y médica) entre el paciente y el sanitario,
– deliberación entre las distintas opciones, y
– llegar a una decisión consensuada.
El Dr. Víctor Montori (@vmontori), endocrinólogo e investigador de la Clínica Mayo y uno de los promotores de la decisión compartida, nos explica en el siguiente vídeo sus bases:
¿Qué opinan los pacientes de la toma de decisiones compartidas?
Si atendemos a lo que opinan los pacientes, una de las causas más comunes de insatisfacción es no ser informados de forma apropiada sobre su proceso y las opciones de tratamiento. La mayor parte de los pacientes desearían tener una mayor participación en la toma de decisiones. En un estudio cualitativo y cuantitativo, realizado en 58 centros de salud en España, se observó que al 60% de los pacientes que participaron les habría gustado que el médico les pidiese su opinión sobre lo que se podría hacer, pero percibieron que éste, no les animo a ello.
Ruiz Moral R, Peralta Munguia L, Pérula de Torres LÁ, Olloqui Mundet J, Carrión de la Fuente T, Sobrino López A, Losilla Domínguez M, Martínez Lechuga M. Patient opinion and perception of their participation in family medicine consultation decision making. Aten Primaria. 2012 Jan;44(1):5-10. Epub 2011 Apr 15.
¿Cuáles son los beneficios de la toma de decisiones compartidas?
Los beneficios de la toma de decisiones compartida incluyen:
– Permitir que la evidencia y las preferencias de los pacientes se incorporen a una consulta.
– Mejorar el conocimiento del paciente, la precisión de la percepción del riesgo y la comunicación médico-paciente.
– Reducir el conflicto decisional, sintiendo el uso inadecuado y desinformado de pruebas y tratamientos.
En este artículo se muestra que se puedan usar varios enfoques para guiar a los médicos a lo largo del proceso de toma de decisiones compartidas teniendo en cuenta la elaboración previa de cinco preguntas sencillas:
1) ¿Qué sucederá si el paciente espera y mira?
2) ¿Cuáles son las opciones de pruebas diagnósticas y de tratamiento?
3) ¿Cuáles son los beneficios y perjuicios de cada opción?
4) ¿Cómo pesan esos beneficios y daños al paciente?
5) ¿El paciente tiene suficiente información para hacer una elección?
En el mismo también se detallan herramientas de apoyo para facilitar la toma de decisiones.
Hoffmann TC, Légaré F, Simmons MB, McNamara K, McCaffery K, Trevena LJ, Hudson B, Glasziou PP, Del Mar CB. Shared decision making: what do clinicians need to know and why should they bother? Med J Aust. 2014 Jul 7;201(1):35-9.
¿Cómo puede saber un paciente que es lo mejor para él? Herramientas de ayuda a la toma de decisiones compartidas.
Existen muchas formas de que los pacientes obtengan información. Entre otro tipo de intervenciones, se han desarrollado materiales de apoyo (decision aids o herramientas de ayudas para la toma de decisiones). Se trata de una medida complementaria de asesoramiento. Ofrece al paciente información sobre cuál es su condición de salud, cuáles son las opciones terapéuticas, cuáles son los pros, cuáles los riesgos, los resultados de cada opción incluyendo beneficios y posibles efectos secundarios así como los costos. De esta forma, el paciente puede incorporar sus valores y preferencias, en el proceso de toma de decisiones compartidas de manera informada, sabiendo cuales son realmente sus opciones y que muchas veces le son desconocidas. Entre estas herramientas se incluyen materiales escritos, folletos, aplicaciones informáticas, vídeos o presentaciones interactivas.
Las decision aids se diferencian de los trípticos estándares desde dos puntos de vista:
– La información se ofrece en cuentagotas y solo como respuesta a las preguntas más habituales de los pacientes. Se rehuye agobiar a las personas con toda la información disponible.
– Los materiales se usan en la consulta para dar apoyo a la entrevista mientras se avanza en la toma de decisiones compartida. Las fichas se pueden repasar posteriormente en casa, solo para reforzar ideas.
Como mínimo, una herramienta de ayuda a la decisión debe describir la decisión que debe ser tomada, las opciones disponibles y los resultados de estas opciones (beneficios, riesgos, incertidumbres), basándose en una cuidadosa revisión de la evidencia. Las opciones se deben describir con suficiente detalle para que las personas se puedan imaginar cómo van a experimentar sus efectos físicos, emocionales y sociales; y guiarlas para que consideren cuáles son para ellas los beneficios y los daños más importantes de cada una y para que los evalúen según sus propios intereses y valores.
El IPDAS (International Patient Decision Aids Standards Collaboration) ha elaborado unos estándares de calidad para el desarrollo de este tipo de herramientas. Estas normas incluyen la exigencia de que la información contenida en las herramientas sea completa, actualizada, basada en fuentes de información de calidad probada y, que los autores declaren su financiación y conflicto de intereses.
A continuación os mostramos enlaces a páginas webs con herramientas de ayuda a la toma de decisiones:
–Ottawa Hospital Research Institute.
–Mayo Clinic Knowledge and Evaluation Unit (incluye herramientas en castellano).
–Option Grids (incluye herramientas en castellano).
–MED-DECS (incluye herramientas en castellano).
–Health Dialog/Informed Medical Decisions Foundation.
–NHS: Shared Decision Making.
–Healthwise.
–Universidad de los pacientes.
En este otro enlace, Glyn Elwyn, otro de los referentes internacionales en toma de decisiones compartidas, nos ofrece una interesante relación de recursos imprescindibles al respecto.
Para acabar esta primera parte del tema, no se pierdan el siguiente vídeo, donde el Dr Montori hace una simulación sobre como ayudar a una paciente diabética a tomar una decisión en relación a qué antidiabético puede adecuarse mejor a su personalidad.
estupendo, da mucha información para adaptarla a cada situación en muchos sitios lo que predominara sera el costo de la medicación sobre todo en los pacientes polimedicados
que hacer cuando los pacientes no saben leer o no pueden ver