Dr. Julio César Blázquez Encinar. Internista. Jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Torrevieja.
Mujer de 84 años que acude al Servicio de Urgencias de cualquiera de nuestros hospitales por caída accidental en su domicilio, cuando se dirigía al baño. Entre los antecedentes personales destaca que es hipertensa, diabética y que fue dada de alta hace 10-14 días con el diagnóstico de infección e insuficiencia respiratoria aguda. Ingresa en el Servicio de Traumatología por fractura de cadera. Es intervenida en las primeras 72 horas y en el quinto día de su estancia hospitalaria se interconsulta con el Servicio de Medicina Interna por desorientación y anemia marcada. Cualquiera de los que hayamos leído este resumen de historia clínica fácilmente podrá identificar varios casos clínicos similares al descrito.
El envejecimiento de la población y los cambios en la estructura de las familias de nuestra sociedad actual respecto a hace algunas décadas, nos haría fácil entender que la mujer de 84 años vivía sola y que su cuidadora accidental es la vecina, 10 años menor que ella. Los hijos, si los tiene, viven a unos cuantos de cientos de kilómetros y que por necesidades de trabajo no pueden acercarse a visitar a su madre.
En enero de 2013, Krumholz publica un artículo denominado “Post-Hospital Syndrome an adquired transient condition of generalized risk” en el que viene a expresar que los pacientes que son dados de alta del hospital no solo se están recuperando de su enfermedad aguda, sino que también experimentan un período de riesgo de padecer eventos adversos para la salud. Este período de vulnerabilidad adquirida y transitoria lo definieron como “síndrome post-hospitalización”.
Después del alta hospitalaria el 20% de los pacientes mayores tienen un problema médico agudo dentro de los primeros 30 días, lo que en ocasiones requiere un nuevo reingreso. Al menos en un 60% de los reingresos en este período la causa no tiene que ver directamente con la enfermedad que ocasionó el primer ingreso.
¿Por qué se produce el síndrome post-hospitalización?
Durante la hospitalización los pacientes no solamente sufren una enfermedad aguda, que incluso puede desajustar las comorbilidades que le acompañan, sino que además experimentan un estrés fisiológico y alostático lo que altera el sistema neuroinmunoendocrinológico, lo que supone al alta una amenaza para la salud del paciente. Los desarreglos metabólicos, nutricionales, cronobiológicos, cognitivos, farmacológicos e inmunológicos persisten más allá del alta hospitalaria. Los mecanismos implicados en el síndrome inducen anormalidades orgánicas tales como hipercatabolismo, inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la actividad simpática.
¿Cuáles son los factores desencadenantes de este síndrome?
En el medio hospitalario los pacientes están expuestos a factores estresantes de naturaleza física, ambiental y psicosocial que desencadenan respuestas fisiopatológicas y multisistémicas que aumentan el riesgo de complicaciones después del alta hospitalaria. Modifican su ritmo circadiano habitual, la alimentación no solamente se ve modificada de sus gustos personales, sino que en muchas ocasiones están mal alimentados, el dolor, el disconfort, largos períodos de inactividad sufren situaciones desconcertantes y mentalmente amenazantes, que pueden alterarles el nivel cognitivo y sus funciones físicas. Estas perturbaciones pueden desencadenar deterioros importantes durante la recuperación temprana e incluso predisponer a la confusión con la consiguiente afectación de la salud. La asociación de alta complejidad de los pacientes con el envejecimiento de la población y la presencia de múltiples comorbilidades aumentan la aparición de factores estresantes durante el periodo de hospitalización.
¿Cómo se puede manifestar el síndrome post-hospitalización?
Alteraciones del ritmo del sueño.
La deprivación del sueño conlleva efectos adversos en el metabolismo, la función cognitiva, la función y coordinación físicas, la función inmune, la cascada de la coagulación y el riesgo cardíaco. Las alteraciones del ciclo-sueño, demostradas por polisomnografía, pueden causar perturbaciones de los ritmos circadianos y tener efectos adversos, independientes de la deprivación y alteraciones del sueño. En resumen, desencadenan efectos parecidos al jet-lag: disminución de la función física, deterioro cognitivo y del estado de ánimo, así como trastornos gastrointestinales.
Trastornos nutricionales.
La nutrición en el medio hospitalario, en muchas ocasiones permanece olvidada, con períodos de ayuna, a veces prolongados. Los nutrientes en ocasiones no alcanzan el requerimiento calórico idóneo. Los pacientes con asistencia respiratoria mecánica o que no se alimentan por vía oral pueden presentar al alta malnutrición proteico-calórica. La perdida de peso y la hipoalbuminemia al alta son predictores de readmisión en los 30 primeros días. La malnutrición, a su vez afecta a todos los sistemas orgánicos con retraso en la curación de las heridas, riesgo de infecciones y escaras, así como a una disminución de la función cardiorrespiratoria.
Trastornos cognitivos:
Los pacientes hospitalizados contactan con diferentes profesionales sanitarios conocen, cuyos nombres no memorizan ni conocen el rol de cada uno. Los médicos pasan visita cada día a diferente hora, y no todos los días es el mismo. La enfermería suele tener turnos impredecibles. Reciben información variada y en ocasiones dispar. Estos estímulos estresantes pueden causar confusión y delirio, lo que influye en el síndrome de posthospitalización.
Sedación.
El empleo de sedantes, comúnmente utilizados en el entorno hospitalario, al margen de enlentecer la recuperación del paciente puede generar hipercatabolismo, inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la actividad simpática. El exceso de sedación anula la sensibilidad y altera la función cognitiva y el juicio y también puede provocar trastornos por estrés postraumático.
Dolor.
El dolor no suele ser atendido de forma adecuada y en ocasiones tardíamente puede provocar trastornos del sueño, del humor y deterioro cognitivo, lo que influye en la funciones inmune y metabólica.
Pérdida de fuerza y masa muscular.
La pérdida de energía física, coordinación y fuerza muscular motivadas por falta de aporte nutritivo y el encamamiento implican el riesgo de accidentes y caídas al margen de una mayor dependencia.
Pérdida de la personalización.
Los profesionales sanitarios deben utilizar técnicas para garantizar el respeto de los pacientes para que el paciente se sienta como un individuo, tratando de mantener su autoestima y orientación.
¿Qué podemos hacer?
Se debe valorar al paciente, no solo desde el punto de vista de la enfermedad que motiva el ingreso hospitalario. La valoración integral funcional, cognitiva, física, nutritiva y social son importantes para poder establecer indicaciones y medidas de soporte adecuadas. Con el fin de prevenir o disminuir los efectos del síndrome posthospitalización deberíamos actuar sobre los factores estresantes que pueden contribuir a la vulnerabilidad de los pacientes tras su alta, tales como:
– Facilitar las funciones cognitivas.
– Potenciar la actividad física.
– Controlar el dolor lo más precozmente posible.
– Cuidar la alimentación del paciente, no solo desde el punto de vista nutritivo sino incluso de los gustos y costumbres del paciente. La comida es más apetitosa si se sirve a la temperatura adecuada.
– Identificar al paciente por su nombre, presentándonos adecuadamente. Todo paciente debe estar informado de quien es su médico responsable, y qué función desempeña cada profesional que le atiende.
– Informar adecuadamente de las pruebas que va a realizarse en lenguaje comprensible.
– Reducir las interrupciones del sueño y optimizar los sedantes. Mantener su ritmo cardíaco. Reducir sonidos penetrantes (alarmas, etc.).
– Evitar las sujeciones mecánicas.
– Prevenir el delirio y la confusión
– Cuidar la intimidad del paciente y promover la personalización. Las puertas de las habitaciones deben estar cerradas para reducir el ruido y dar privacidad.
– Reducir las sorpresas.
– Disminuir procedimientos innecesarios, incluidas las reiteradas extracciones de sangre.
– Conciliar la medicación al ingreso y al alta.
– Fomentar la educación del paciente y de los familiares durante el ingreso y al alta.
– Asegurar la continuidad asistencial con comunicación clara de las citas en el momento del alta.
Bibliografía:
1. Krumholz HM. Post-Hospital Syndrome – Am acquired, transient condition of gneralized risk. N Engl J Med 2013; 368: 100-102.
2. Jencks SF; Williams MV; Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2011; 364: 1582.
3. Mesquita ET; Cruz LN; Mariano BM; Lagoeiro AJ. Post-Hospital Syndrome: A new challenge in cardiovascular practice. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(5):540-544.
4. Detsky AS; Krumholz HM. Reducing the trauma of hospitalization. JAMA 2014; 311 (21): 2169-2170.
Fotografía de portada: Pixabay
Cuánta causalidad y responsabilidsad tenemos los médicos hopsitalarios con la yatrogenia evitable en actitudes inaceptables: reposo absoluto prolongado, tratamientos intravenosos injustificados, sobremedicación inapropiada, exceso de pruebas y tratamientos futiles, ausencia de actitud paliativa en pacientes terminales, falta de higiene por no lavarse las manos antes de visitar a cada paciente, etc… El gran problema es que en España se carece de cultura de evaluación, de reconocimiento de la gran yatrogenia que causamos y de propuestas de mejora con segumiiento de cumplimiento de objetivos.
Estimado Julio.
Consideras que la conciliación terapeutica insuficiente, puede ser también un factor desencadenante de este sindrome?. Es decir, el ajuste insuficiente de un farmaco -no relacionado directamente con la enfermedad que desencadena el ingreso-, durante la hospitalización, puede condicionar también un problema medico tras el alta?
De ser asi, se consideraria dentro de los factores que condicionan el S. de posthospitalizacin o sólo debemos hacer referencia a aquellos factores de naturaleza física, ambiental y psicosocial?
Gracias por el articulo
Gracias Antonio por tu comentario, en el artículo el Dr.Julio Blázquez además de ofrecernos consideraciones fisiopatológicas del síndrome, indica elementos que pueden facilitar en lo posible que esta situación no se desarrolle en nuestros pacientes. Uno de ellos efectivamente es una adecuada conciliación terapéutica. Pero esta circunstancia es solo una pequeña parte del espectro de consideraciones que se deben poner en marcha tanto desde el punto de vista organizativo, como en relación con las actuaciones de los profesionales. Como también recuerda el Profesor Varela en otra entrada relacionada en su Blog, es necesario que los hospitales estemos preparados para la atención de las personas frágiles lo que conlleva:
-Aumentar las competencias médicas y de enfermería para evaluar a las personas utilizando una valoración integral exhaustiva. Ser rigurosos con los criterios de ingreso.
-Reformar los servicios de emergencia con unidades desarrolladas para la atención de personas vulnerables.
-Reorientar la atención de las plantas de hospitalización hacia la atención geriátrica. Los profesionales debemos estar capacitados para prevenir los factores que causan este síndrome y,
-Trabajar con las familias, cuidadores y la comunidad desde el ingreso hasta el momento del alta.
(Referencias: http://varelaclinicalmanagement.blogspot.com/2019/01/the-post-hospitalization-syndrome.html)
Estoy totalmente de acuerdo contigo.
Particularmente pienso, que se debe asegurar la continuidad asistencial desde el momento que el paciente ingresa. Al inicio del ingreso es fundamental la conciliación de la medicación y mantener claramente informado al paciente de auqellos cambios en el tratamiento que vayamos a realizar. Más de una vez el paciente lleva la medicación que tomaba e incluso sin nuestro concimeinto, otra vez medicación fundamental para el paciente no es prescrita en su ingreso por no haber realizada una conciliación adecuada, lo que puede conllevar a inseguridad por parte del paceinte.
Y, por supuesto, es obligada la conciliación especificando que medicación debe continuar, modificar dosis, suspender o incorporar para su seguimiento.
Gracias a tí