Nacho Vallejo Maroto. Internista en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Coordinador del Grupo de Trabajo SEMI Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada. @ivmaroto_nacho
La complejidad creciente y las múltiples dimensiones que en ocasiones presenta la atención sanitaria y la incertidumbre que ésto genera, ha propiciado el interés y la incorporación de las llamadas metodologías de consenso, tanto en aspectos de gestión como de la propia práctica clínica.
No siempre podemos resolver los problemas relacionados con la salud mediante una aproximación cuantitativa. La necesidad de tomar decisiones, aún sin disponer de la suficiente información formal, ha condicionado un aumento de reuniones de trabajo con el objetivo de alcanzar acuerdos entre los miembros del equipo para reducir, en lo posible, la incertidumbre que suele propiciar este tipo de situaciones.
En nuestro ámbito, cuando la evidencia científica es insuficiente o contradictoria, estas técnicas al estar avaladas por un equipo de expertos, han mostrado su utilidad para conseguir protocolos con aceptación por los clínicos, han permitido identificar necesidades, diseñar estrategias y desarrollar previsiones, y nos ha facilitado tomar decisiones informadas, en nuestra práctica asistencial diaria.
El principal objetivo de los métodos de consenso es definir niveles de acuerdo en temas complejos o controvertidos, cuyo elemento central es la falta de acuerdo o un conocimiento insuficiente sobre la naturaleza del problema o los posibles componentes de la solución.
Los métodos de consenso, aunque no incorporan un diseño estricto en cuanto a la selección de las personas que forman parte del equipo de trabajo (son incorporadas sin que intervenga el azar) ni en la determinación de su tamaño (no es representativo numéricamente de la comunidad de profesionales que podrían en un momento opinar), utilizan cuestionarios para la recogida de la información y la técnica cuantitativa a través de medidas estadísticas de agregación para conseguir sus resultados. En definitiva, lo que persiguen estos métodos, es obtener el grado de consenso o acuerdo de los especialistas sobre un problema planteado, utilizando los resultados de investigaciones anteriores, en vez de dejar la decisión en manos de un solo profesional.
¿Cuáles son las técnicas de consenso más reconocidas en el sector sanitario?
En nuestro ámbito se emplean principalmente tres métodos de consenso: el método Delphi, los grupos nominales y los grupos focales.
El método Delphi consiste en una dinámica que no precisa de actividad presencial y que cuenta con expertos alejados entre ellos. Se desarrolla mediante el envío de una serie de cuestionarios y rondas que van forzando a generar una opinión colectiva consensuada. Los participantes conocerán las opiniones referidas por el resto de integrantes del grupo, siempre de forma anónima y en sucesivas rondas. Se comparten las respuestas ofrecidas por todos los componentes del grupo, pudiendo coincidir o bien ser complementarias con las respuestas personales, con el objetivo final de proceder a su ordenación, llegando finalmente a un consenso. La técnica, que surgió inicialmente para la prospectiva, se ha ido perfilando como más útil para generar consensos en la introducción de innovaciones en la práctica asistencial o para acordar o priorizar objetivos.
¿Cuáles son las principales limitaciones y fortalezas de este método? La principal es el consumo de tiempo, que es necesario para que el intercambio de documentos sea completado. La imposición de ideas preconcebidas por los expertos y las deficientes técnicas para resumir y presentar las respuestas por parte del grupo coordinador son también importantes limitaciones. Los participantes deben asumir un rol reflexivo, que facilite una apertura a las opiniones en desacuerdo. El equilibrio entre preguntas abiertas y cerradas debe estar cuidadosamente considerado, para motivar los puntos de vista alternativos que enriquezcan el procedimiento. (Para saber más).
Los grupos nominales utilizan una técnica parecida al Delphi, aunque presencial. Se desarrolla mediante la organización de reuniones con una cierta metódica que conducen finalmente a sucesivos pasos de consenso. Su nombre procede de que los miembros del grupo sí saben quienes son los participantes, al contrario que ocurre en el Delphi, en el que permanecen anónimos. El número de expertos que incluye, suele ser generalmente entre 9 y 12. En esta metodología, aunque el grupo se reúne, los participantes no deben comunicarse verbalmente y, el coordinador del grupo, tiene que ser una persona con autoridad reconocida sobre el tema a tratar. La técnica se puede adaptar y llevarse a cabo en una sola reunión o con una primera etapa no presencial, seguida de una discusión y una reorientación en una reunión presencial. Es posible también incorporar una revisión detallada de la literatura como material de referencia para el tema en discusión propuesto. Un rol relevante es el coordinador del grupo. Su misión es asegurar que todos los participantes puedan expresar sus puntos de vista y evitar que determinados puntos de vista personales o profesionales dominen la discusión. Tanto en Delphi como en los grupos nominales la selección de profesionales que participen debe garantizar que no predomine ningún interés particular o una opinión preconcebida.
Los grupos focales tienen su fundamento en dinámicas de conducción de reuniones con el objetivo de producir ideas nuevas sobre un proceso mediante el estímulo de la participación de los propios implicados.
Los tres métodos comparten aspectos comunes: utilizan técnicas de reflexión individual y generación de ideas, algún formato de exposición y aclaración en el grupo de las ideas generadas y, por último, la combinación de los juicios individuales para facilitar un juicio final de grupo. También tienen diferencias claras, fundamentalmente en el número de participantes, los resultados y la propia operativa.
Una de las dificultades que se presentan es la parcialidad en la selección de los participantes, dado que la composición exacta del panel puede afectar a los resultados obtenidos. Las conclusiones también se verán afectadas por cualquier variación aleatoria en el comportamiento del panel. Estos problemas pueden superarse usando una combinación diferente de participantes en paneles adicionales.
Por otra parte, la existencia de un consenso, no significa que se haya encontrado la respuesta «correcta». Estas técnicas no son un reemplazo de las revisiones científicas rigurosas ni de las investigaciones originales. Se trata de un medio para identificar opiniones médicas actuales y áreas de desencuentro.
En la siguiente presentación se profundiza en alguno de estos aspectos.
En el siguiente vídeo se nos resume en unos minutos, algunas características del Método Delphi:
Otros método de consenso que surge de combinación de los anteriores es el Método RAND/UCLA o «método de uso apropiado» desarrollado por la RAND Corporation y la Universidad de California en los Ángeles y que utiliza la evidencia científica y el juicio colectivo de un panel de expertos. Se trata de una combinación del método Delphi con los grupos nominales. En este método son los expertos, los que en una primera fase, proponen las preguntas sobre un tema, para en una segunda fase reunirse y discutir entre todos, de una forma estructurada, las propuestas que ellos mismos han hecho. En último lugar, cada experto, de forma confidencial, valora por escrito las propuestas más interesantes.
Este método presenta algunas ventajas frente a otros. El nivel de confidencialidad es adecuado: el experto no se verá presionado por otros miembros del panel ya que el anonimato se mantiene en las dos rondas. La metodología es reproductible. Los resultados además, pueden aplicarse no solo en la evaluación de la práctica médica, sin también en el desarrollo de guías de práctica clínica. Ayuda a poner en evidencia la existencia de áreas de incertidumbre y discrepancia, por lo que colabora en promover la investigación.
La crítica más seria que ha recibido este método es que a pesar de su carácter objetivo, es subjetivo al fundamentarse en la medición de las opiniones del panel de expertos.
Establecer por tanto, un consenso en temas de salud en áreas donde la complejidad, la incertidumbre o la ausencia de un soporte sólido de evidencias científicas, constituye una herramienta a tener en cuenta. A partir de opiniones y en el marco de estas metodologías, es posible facilitar la elaboración de protocolos médicos a seguir en diversas patologías, formulación de recomendaciones, divulgación de la utilización de fármacos nuevos y herramientas de gestión para la mejora de nuestras organizaciones. Su conocimiento por parte del clínico y del gestor sanitario, puede ofrecer sin duda herramientas de valor en la mejora de la asistencia sanitaria. Elementos aplicables a nuestra práctica clínica habitual los encontramos en la elaboración de guías de práctica clínica. Es ejemplo que proponemos desde estas líneas, la publicación en el año 2017 por parte de la Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y el Metabolismo (ESPEN) de la guía para soporte nutricional del paciente con pluripatología. En el siguiente enlace facilitamos una lectura sobre la metodología de consenso que utiliza la ESPEN para el desarrollo de ésta y otras de sus guías.
Para saber más sobre metodologías de consenso:
En el siguiente artículo de Fink y colaboradores, se aborda una explicación más amplia sobre técnicas de consenso en el sector sanitario.
Otras referencias de interés pueden leerse en el siguiente trabajo de Jones y Hunter.
Muy interesante. Breve, conciso, claro y útil para conocer estas metodologías de trabajo
Muchas gracias Raquel por tu comentario. Ese ha sido nuestro objetivo en esta entrada, dar una explicación útil y práctica y aproximarnos a esta metodología.
Un saludo.