En los últimos años los hospitales se han convertido en una muestra de progreso de la atención sanitaria, recuperando vidas que se habrían perdido no hace mucho. Es notorio el avance tecnológico, la disponibilidad de herramientas que hasta hace poco se concentraban en centros sanitarios de primer nivel o en las unidades de cuidados intensivos y, una atención sanitaria cada vez más multidisciplinar (aunque en ocasiones fragmentada). Sin embargo, para muchas de estas personas, la vida sin todo este despliegue de medios es difícil o imposible, por lo que después de unos días en casa o en alguna institución, inevitablemente reingresarán para ser salvados nuevamente.

En 2014 The New England Journal of Medicine publicó un artículo de D. Reuben y M. Tinetti, The Hospital-Dependent Patient, analizando este perfil de personas que no pueden permanecer fuera del hospital.

El reingreso hospitalario ha sido un aspecto de la asistencia, en ocasiones evaluado con tintes de fracaso, por lo que supone de déficit en la atención, que debe ser integral, continua y coordinada. Desde esta perspectiva, el sistema sanitario ha promovido estrategias dirigidas a intentar reducir estos reingresos prevenibles, aunque en el caso de los pacientes dependientes del hospital, sigue tratándose de un tema difícil.

La mayor parte de estos pacientes dependientes suelen tener enfermedades crónicas avanzadas, son personas ancianas (aunque no siempre) y, durante el ingreso, pueden ser estabilizados aunque de una manera precaria y transitoria. A menudo, en el hospital se sienten seguros y cómodos, pudiendo tener una calidad de vida aceptable, mediante la interacción con cuidadores, familiares, amigos y bajo los cuidados de enfermería. Muchos han establecido además relaciones con el personal del hospital y estas caras familiares brindan tranquilidad. Si surge algún cambio clínico, la respuesta por parte de los profesionales sanitarios es inmediata. Seguro que esta historia nos suena. Pero, ¿qué aporta la atención hospitalaria si centramos nuestro esfuerzo exclusivamente en la resolución del proceso agudo?

El problema aparece fuera de este ámbito, cuando la respuesta no es lo suficientemente rápida, los tratamientos pueden no estar disponibles y la reserva fisiológica es mínima e imposible para compensar otra nueva situación de estrés agudo.

La identificación de estos pacientes es otro aspecto complejo de su atención. La mayor parte de los indicadores pronósticos no son lo suficientemente precisos para predecir la trayectoria clínica individual. En la mayor parte de las ocasiones sufren un reingreso hospitalario no porque el alta haya sido inadecuada, o la transición abordada de forma inapropiada. Lo hacen porque sus problemas médicos no pueden ser tratados fuera del hospital. Cada uno de los nuevos ingresos supone una merma en la situación funcional y en la calidad de vida. Tratamientos que antes ofrecían una rápida respuesta, ahora se vuelven menos efectivos. El final de la vida se caracteriza además por una serie de crisis en ocasiones de manejo incómodo, que terminan con el fallecimiento del paciente en el hospital o en una residencia, si el paciente además, ha quedado institucionalizado tras el alta de alguno de los episodios.

Se hace necesario desarrollar un enfoque adecuado, con un objetivo que sea rentable para la persona. Similar a lo que V. Montori nos recuerda para la toma de decisiones compartidas: debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. En muchas ocasiones, la vorágine de la presión asistencial, las prisas, la ausencia de circuitos alternativos, las propias deficiencias de nuestras instituciones (que no han desarrollado un sistema de atención médica que pueda satisfacer sus necesidades reales) y, la suposición errónea por nuestra parte de que el paciente desea un cuidado agudo continuo, nos llevan por el camino inapropiado. Es primordial por lo tanto, estar sensibilizados a la identificación de estas personas y ofrecer una adecuada planificación de la atención sanitaria de acuerdo con sus preferencias y valores.

Interesa también hacerlo de forma precoz, lo cual no es algo fácil, ni a lo que estamos acostumbrados. Si esta planificación la hacemos en los últimos meses de vida, lo más probable es que el paciente no esté dispuesto a cambiar este enfoque. La persona quiere vivir y hacerlo con una calidad aceptable. Irónicamente esto solo ocurrirá mientras permanezca en el hospital.

La labor que el equipo de salud de Atención Primaria, realice durante las fases de estabilización tiene mucha relevancia. La realización de planes de acción personalizados que incluyan este aspecto de la planificación de la asistencia, incluso con la incorporación de las decisiones a los documentos de voluntades anticipadas, es un reto en donde los internistas, y otros profesionales de ámbito generalista, debemos sin duda colaborar.

En otro orden, no será fácil desarrollar enfoques adecuados y rentables para personas con situaciones de salud complejas que requieren un apoyo continuo y frecuente a nivel hospitalario y post-hospitalario. Nuestras organizaciones deberían reconocer esta necesidad y comenzar a planificar este nivel de atención de la manera más eficiente posible. Con cada nuevo avance para salvar vidas, algunos pacientes seguirán dependiendo de un nivel agudo y continuo de atención. Para estas personas, como dice el artículo de D. Reuben, la soluciones de “continuidad asistencial” que asumen que los pacientes pueden regresar a su domicilio con los recursos existentes, no van a funcionar. Serán necesarios planteamientos alternativos a largo plazo.

Por otra parte, los clínicos debemos tomar conciencia de la relevancia de adecuar la intensidad de nuestros tratamientos a las preferencias y valores de los pacientes. Tenemos que ser honestos (y realistas) sobre su pronóstico y los objetivos de las decisiones que tomemos. En muchas ocasiones, y aún con su dificultad, tanto para los pacientes, las familias, los cuidadores y los propios profesionales, será necesario cambiar la estrategia desde un ámbito “curativo” a otro con un objetivo “sintomático”, sin olvidar nuestra labor de acompañamiento y la incorporación de los cuidados paliativos, que no necesariamente siempre deberían de ofrecerse en el ámbito hospitalario, en estos pacientes.

No es fácil sentarse a hablar con nuestros pacientes crónicos de las perspectivas de futuro, pero el avance de los cuidados sanitarios y la realidad que suponen los pacientes dependientes del hospital, nos debe hacer reflexionar sobre la necesidad de avanzar en respuestas que den una solución real a las verdaderas necesidades de las personas.