El valor de las cohortes poblacionales y los registros de pacientes en la investigación clínica

12 de noviembre de 2018

Dra. Ana Maestre Peiró. Internista en el Hospital Universitario del Vinalopó. Máster Universitario en Salud Pública y Gestión de Servicios Sanitarios por la UMH. @AnaMaestre16

Cuando mi colega Petr Skrabanek trabajaba como científico de laboratorio, alguien comentó: “Necesitamos desesperadamente una balanza nueva”. Su respuesta fue: “No, necesitamos una chaise-longue, necesitamos pensar”. La investigación que realmente tiene algún valor se empieza pensando, no haciendo. 

James McCormick, The Lancet 1994

Hay varios tipos de estudios en investigación clínica, más allá de los ensayos clínicos, que pueden resultar interesantes para los médicos asistenciales. Estos son los estudios de cohortes poblacionales y los registros de pacientes, dentro de las iniciativas para la creación de bases de datos prospectivos.

Los estudios de cohortes son los diseños más adecuados para describir la incidencia y la historia natural de una enfermedad y los más indicados para estudiar enfermedades rápidamente mortales. Permiten estudiar no sólo un desenlace, sino diversos efectos de una exposición, además del resultado de exposiciones infrecuentes.

Los registros de pacientes aportan información complementaria a los ensayos clínicos y parten de la necesidad de conocer qué ocurre en la práctica clínica diaria, ya que los estrictos criterios de inclusión y exclusión de los ensayos clínicos condicionan que algunos subgrupos de pacientes no estén representados, impidiendo la generalización de los resultados al global de los pacientes que atendemos a diario en las consultas médicas.

La gran diferencia entre los registros de pacientes y el estudio de cohortes es que éstos parten de bases poblacionales y, por tanto, buscan hallazgos causales de factores de riesgo, mientras que los registros de pacientes se concentran en personas enfermas.

Ambas herramientas son particularmente útiles para la evaluación de enfermedades relativamente poco frecuentes.

Estudios de cohortes poblacionales

Los estudios de cohorte de base poblacional son proyectos prospectivos, de diseño complejo, puesto que deben asegurar la representatividad de las muestras seleccionadas, garantizar un minucioso seguimiento durante períodos largos de tiempo y controlar que las variables objeto de estudio no están mediatizadas por factores no controlados.

El término cohorte (del latín cohors, cohortis, séquito, agrupación) se utiliza para designar a un grupo de sujetos que tienen una característica o conjunto de características en común (puede ser una generación, un grupo profesional o personas que presentan una determinada exposición). La finalidad de esta metodología es obtener relaciones entre las variables analizadas y la enfermedad que se pretende prevenir.

De entre los estudios de cohorte existentes, el primero en relevancia es el Estudio Framingham de Riesgo Cardiovascular, que este año celebra su 70º aniversario.

Este estudio comenzó en 1948 reclutando un grupo original de 5.209 hombres y mujeres de Framingham (una ciudad de 60.000 habitantes cercana a Boston, en Estados Unidos), de entre 30 y 62 años de edad, que no habían desarrollado síntomas de enfermedad cardiovascular ni cerebrovascular. Desde entonces, el proyecto ha ido creciendo: en 1971 añadió a los hijos de este primer grupo (“offspring”), en 1994 un grupo multicultural, en 2002 la tercera generación del grupo original (“second offspring”), en 2003 a los esposos de los “offspring” y también en el mismo año se añadió un segundo grupo multicultural.

El cuidadoso seguimiento a largo plazo de todas las generaciones de cohortes ha posibilitado la identificación de los principales factores de riesgo que causan enfermedades cardiovasculares, principalmente: presión arterial, colesterol, triglicéridos, diabetes, obesidad, así como la influencia de la edad, el género y ciertos rasgos psicosociales. Framingham Heart Study ha generado más de 1.200 publicaciones científicas y ha permitido elaborar tablas individualizadas de riesgo cardiovascular.

El proyecto sigue vivo y planteándose nuevos retos en el campo de la genética y en la búsqueda de multitud de factores de riesgo de otras enfermedades.

Otros ejemplos norteamericanos son los estudios NHANES y “Nurse’s Health Study”.

El estudio NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) tiene por objetivo evaluar el estado nutricional y de salud de la población norteamericana. Es un programa de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) que empezó a principios de la década de los 60 en el siglo pasado y ha ido incorporando distintos grupos poblacionales y nuevas variables de salud. En la actualidad es un programa estable que sigue cada año una muestra de 5.000 personas. Pueden conocer algo más de este proyecto visualizando el siguiente vídeo.

El estudio “Nurses’ Health Study” (NHS) inició su andadura en 1976 en cooperación con la American Nurses’ Association. Se trataba de un estudio prospectivo que contó con un voluntariado inicial de más de 60.000 enfermeras procedentes de todos los rincones de Estados Unidos. Su finalidad, en un principio, fue la de realizar un seguimiento de los problemas a largo plazo de los anticonceptivos, pero rápidamente se amplió su campo de acción a los factores de riesgo de las enfermedades crónicas en las mujeres. El estudio ha entrado en una tercera fase, con más de 280.000 participantes, y ha abierto sus objetivos a la búsqueda de factores de riesgo del cáncer.

Por otro lado, el estudio “Health Professionals Follow-Up Study” (HPFS) es una cohorte exclusiva de profesionales de la salud masculinos que nació en 1986, en el entorno de “Harvard Public Health School”, para complementar la cohorte femenina de “Nurses’ Health Study”. Arrancó con más de 50.000 participantes con objetivos ya de entrada más amplios que el de las enfermeras, como la búsqueda de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer, entre otras.

En Europa, el proyecto SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) es el principal exponente de proyecto longitudinal.

Nació en 2004, con 120.000 participantes mayores de 50 años de 27 países. SHARE recoge no solo datos de salud, sino también de nivel socio-económico y de entorno familiar. Según informan sus promotores, la base de datos es accesible a la comunidad de los investigadores, previa identificación del peticionario. Han publicado un libro sobre el envejecimiento en Europa y las políticas de inclusión social.  

Un último ejemplo es el proyecto español SUN (Seguimiento de la Universidad de Navarra), una cohorte iniciada en 1999 en la Universidad de Navarra que cuenta con más de 22.500 participantes. El objetivo de SUN es investigar sobre las causas de la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión arterial, la diabetes, el síndrome metabólico, la depresión, los traumatismos y la infertilidad, entre otras condiciones clínicas. Se trata de una cohorte dinámica, ya que está permanentemente abierta a la entrada de nuevos participantes, con un ritmo de más de 2.000 nuevos voluntarios cada año.

Iniciada por el Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra, cuenta actualmente con la colaboración de las siguientes universidades: Las Palmas de Gran Canaria, Jaén, Cantabria, Zaragoza, Málaga, Santiago de Compostela e Internacional de Catalunya.

Registros de pacientes:

Según el informe preliminar de “Registros, Encuestas y Sistemas de Información de interés para el Sistema Nacional de Salud de 2010”, se define como registro sanitario el sistema de información que proporciona, de forma periódica, datos relacionados con la frecuencia de una enfermedad, sus características clínicas y sus factores de riesgo, su evolución en el tiempo y el uso de servicios, tecnologías y recursos sanitarios.

Los registros son útiles para conocer qué ocurre en la vida real, generando hipótesis que pueden ser contrastadas, posteriormente, en ensayos clínicos.

En el caso de las enfermedades minoritarias, los registros son una de las pocas herramientas de las que disponemos para conocerlas mejor.

Como algunos ejemplos ilustrativos de registros en el entorno de la Sociedad Española de Medicina Interna.

RIETE es un proyecto multidisciplinar internacional que se inició en marzo de 2001, y que consiste en la obtención de un registro de datos de una serie amplia de pacientes consecutivos con enfermedad tromboembólica venosa.

Su objetivo fundamental es proporcionar información en Internet que ayude a los médicos a conocer mejor la historia natural de la enfermedad tromboembólica y, muy especialmente, de los subgrupos de pacientes que raramente entran en los ensayos clínicos (mujeres embarazadas, pacientes muy ancianos, neoplasias diseminadas, insuficiencia renal grave, pacientes con contraindicaciones a la anticoagulación, pesos extremos, etc.), con la finalidad de lograr disminuir la mortalidad, reducir la frecuencia de recidivas y las complicaciones hemorrágicas y los eventos arteriales.

Como objetivo adicional, RIETE pretende crear escalas predictivas que ayuden a identificar mejor a los pacientes con alto riesgo de alguna de estas complicaciones.

El proyecto se nutre de datos procedentes de 204 miembros activos de 24 países, que han generado más de 70.000 registros validados, y ha dado origen a más de cien artículos originales.

RICA es un proyecto multicéntrico que se inició en el primer trimestre de 2008, diseñado para estudiar las características y evolución de pacientes mayores de 50 años hospitalizados con insuficiencia cardiaca.

Su objetivo es analizar las características de las personas ingresadas por insuficiencia cardiaca en los hospitales españoles y su evolución clínica tras el alta hospitalaria, así como identificar variables de tipo pronóstico, incorporar indicadores de calidad y recomendaciones de mejora de la calidad asistencial.

El proyecto cuenta con los datos de 84 miembros activos, que han generado más de 4.500 registros validados y ha dado origen a 20 publicaciones originales.

RELES es un proyecto observacional, prospectivo, multicéntrico y de cohorte, iniciado el año 2010 y diseñado para estudiar la prevalencia de complicaciones no inflamatorias en pacientes diagnosticados de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) de acuerdo con los criterios del “American College of Rheumatology”. El proyecto lleva registrados cerca de 300 pacientes.

 

En la página web de la Sociedad Española de Medicina Interna, además de los tres registros comentados anteriormente (RIETE, RICA y RELES), se incluyen los siguientes registros de pacientes: factores de riesgo y enfermedad arterial (FRENA), enfermedad cardiovascular en nonagenarios (NONAVASC), hígado graso no alcohólico (REHGNA), esclerodermia (RESCLE), síndrome de Sjögren, vasculitis ANCA+, síndrome antisintetasa (REGAS), enfermedad de Behçet, enfermedades autoinmunes tratadas con terapias biológicas (BIOGEAS), vasculitis de grandes vasos, síndrome hemofagocítico, amiloidosis, sarcoidosis, enfermedad por IgG4 y bloqueo cardíaco congénito Ro+.

En relación a los registros de pacientes, resulta especialmente interesante la reflexión del Profesor Eugene Nelson y colaboradores que escribieron en BMJ en 2016 sobre el potencial que tienen estos registros poblacionales para “mejorar la salud, el cuidado y el conocimiento”. Estos autores sugieren que los registros sanitarios podrían transformarse en sistemas educativos interactivos centrados en los pacientes, que pasarían a ser una parte más activa de los mismos.

Por último, una reflexión final para internistas, médicos en general y demás profesionales sanitarios que nos dedicamos a la asistencia clínica: el uso de estos recursos de investigación puede ser de gran valor ya que nos ofrecen información en situaciones reales y en pacientes poco representados en los ensayos clínicos o con enfermedades poco frecuentes.

Y como mencionan en el saludo que el grupo del estudio de Framingham hace en su página web dirigido a los 5209 participantes del grupo original, no podemos olvidar que gran parte del éxito de la investigación clínica reside en los pacientes participantes en los diferentes estudios.

Imagen de portada: Pixabay