Dr. Juan Torres Macho. Internista. Director médico, Director de continuidad asistencial y Coordinador de la Unidad de Paciente crónico complejo del Hospital Universitario Infanta Cristina. Coordinador del grupo de trabajo de Ecografía Clínica SEMI. @jtorresmacho
De forma intuitiva, asumimos que todos los servicios sanitarios son útiles per se y por tanto, más significa mejor y mejores resultados en salud. Sin embargo, existen variaciones de la práctica médica amplias y no justificadas que nos deben hacer reflexionar sobre si hacemos lo que hay que hacer, en quien hay que hacerlo, cuando hay que hacerlo y con la calidad técnica adecuada.
Las Variaciones de la práctica médica (VPM) se definen como variaciones sistemáticas (no azarosas y continuadas en el tiempo), en la utilización o resultados de un procedimiento, una vez que se ha descartado que las diferencias se pueden atribuir las características de las poblaciones o los pacientes (carga de enfermedad).
Sir Allison Glover, en 1938, analizó y publicó en Procedures of the Royal Society of Medicine las variaciones en la incidencia de tonsilectomías en población escolar en el Reino Unido. Detectó diferencias de hasta cinco veces entre diferentes áreas, así como que la llegada de un nuevo médico al programa de salud escolar modificaba radicalmente dicha incidencia. En 1976, Jack Wennberg, retomó los trabajos de Glover, y los replicó en algunos estados de Nueva Inglaterra. Los hallazgos de estas investigaciones pueden resumirse en los siguientes puntos:
- Las diferencias en las características de la población no explican completamente las VPM entre áreas con estructuras de población y morbilidad similar.
- Cuando existe incertidumbre sobre la mejor opción clínica, se desarrollan estilos de práctica diferentes, tratamientos inadecuados y gasto sanitario innecesario. Además, estos estilos de práctica, suelen ser sensibles a la disponibilidad de recursos.
A partir de estos estudios, se han desarrollado numerosas iniciativas que replican o adaptan la metodología a las condiciones específicas de cada entorno sanitario como las que se enumeran a continuación:
- The DartMouth Atlas of Healthcare (Estados Unidos de América).
- ICES research atlases (Canadá).
- Atlas of Healthcare Variation (Nueva Zelanda).
- Atlas of Variation of the National Health System (Reino Unido).
En nuestro país destaca el proyecto Atlas de Variaciones de Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud Español (Atlas VPM) que desde el año 2003 viene analizando la epidemiología de los cuidados sanitarios en España y que busca describir cómo las poblaciones utilizan y son atendidas por el Sistema de Salud Público con el objetivo de informar sobre su calidad, eficiencia y equidad para mejorar su gestión y gobierno.
El propósito es conocer a) los beneficios o riesgos de la exposición de las poblaciones a los cuidados de salud por el hecho de vivir en un determinado lugar y b) la forma en la que los sistemas sanitarios proveen sus servicios en términos de calidad y seguridad. Su correlato de ámbito europeo es el proyecto ECHO (European Collaborative for Healthcare Optimization Project).
Estas dos aproximaciones de estudio del Sistema Nacional de Salud se concretan en dos líneas de investigación:
- Variaciones geográficas de la práctica médica.
- Análisis de la calidad en los servicios sanitarios.
Existen diferentes causas que producen la variabilidad. Dentro de las variaciones injustificadas podemos destacar las siguientes:
- Infrautilización de cuidados efectivos en poblaciones o pacientes que los necesitan.
- Utilización de procedimientos efectivos en pacientes para los que no son apropiados.
- Utilización de procedimientos de valor clínico dudoso o marginal.
- Utilización de procedimientos o intervenciones con alternativa más coste-efectiva.
El análisis se realiza utilizando los datos clínicos administrativos (CMBD) de las altas hospitalarias anuales producidas desde el año 2002. Estos datos se combinan con otras fuentes de datos como por ejemplo las bases de datos socioeconómicas.
¿Por qué medimos las Hospitalizaciones Potencialmente Evitables?
La atención a los pacientes crónicos implica la coordinación de distintos servicios (atención primaria, atención hospitalaria, centros sociosanitarios y servicios sociales), dentro del marco de la continuidad asistencial. El objetivo es mejorar la calidad de vida de estos pacientes, evitar su descompensación y las hospitalizaciones derivadas de éstas.
Las hospitalizaciones potencialmente evitables ligadas a condiciones que afectan a pacientes crónicos o frágiles, se pueden considerar como un indicador de cómo un sistema sanitario gestiona a estos pacientes. Es conocido que la aplicación adecuada de intervenciones como la prevención primaria, los cuidados ambulatorios especializados, el uso apropiado de la atención hospitalaria y la coordinación entre niveles asistenciales, con los servicios sociales, reducen las tasas de este tipo de hospitalizaciones.
La variabilidad injustificada existente se puede atribuir a que los cuidados médicos y de enfermería requeridos y su continuidad, no están siendo efectivos en determinadas áreas. Además, las diferencias en el nivel de instrucción de pacientes y familiares pueden explicar parte de la variación.
Posibles abordajes
El sistema debe tratar de mejorar sus resultados sanitarios y disminuir las hospitalizaciones potencialmente evitables en pacientes crónicos es uno de ellos. Se debe plantear que los incentivos valoren a los centros profesionales con indicadores como éste, mejorar los fallos de comunicación entre niveles asistenciales (discontinuidad de prescripción, cambios en los criterios diagnósticos o el tratamiento) y proponer cambios organizativos que mejoren la continuidad de cuidados.
Asimismo, existen necesidades formativas de los profesionales sanitarios; tanto en el manejo farmacológico, la adherencia terapéutica y la promoción de estilos de vida saludables (nutrición, actividad física…etc), especialmente cuando el nivel de instrucción del paciente o el cuidador es limitado.
Conclusiones
La presencia de variaciones injustificadas es síntoma de una provisión de servicios de dudoso valor (cuyos riesgos superan los potenciales beneficios) y con un alto coste de oportunidad. La evidencia sobre amplias variaciones injustificadas propone dos mensajes principales para la acción en política sanitaria y gestión:
1) Incorporar en el debate público la equidad en el acceso a los servicios,
2) La incapacidad de nuestras instituciones sanitarias para utilizar la evidencia disponible.
Resulta manifiesta la necesidad de desplegar estrategias de desinversión y reinversión, de eliminar los incentivos económicos y organizativos que movilizan el sistema a “hacer más porque sí”, a extender y profundizar en los programas de mejora de calidad y seguridad, a implantar programas de gestión de la utilización de recursos y a incorporar los valores y preferencias de los ciudadanos y pacientes, particularmente cuando la incertidumbre sobre las mejores alternativas terapéuticas está presente.
