Dr. Miguel Marcos Martín. Internista en el Hospital Universitario de Salamanca. Profesor titular de la Universidad de Salamanca.
¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia?
El concepto de medicina basada en la evidencia (MBE) o medicina basada en las pruebas (la traducción más correcta del inglés evidence) surge en la década de los 90 en la Universidad de McMaster, en Canadá. Se define como el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual. La MBE surge de la necesidad de tener que filtrar y evaluar el exceso de información médica disponible para poder tomar decisiones concretas sobre problemas clínicos. La extensión a otras áreas de la atención sanitaria pronto se hizo evidente, dado que un gestor sanitario también deberá valorar, por ejemplo, si es adecuado incorporar o no una prueba diagnóstica a su cartera de servicios (en ocasiones se usa por ello el término “atención sanitaria basada en la evidencia”). La MBE, como indica su definición, no se basa solamente en la información disponible en la literatura científica (las “pruebas disponibles”) sino que requiere necesariamente del juicio o pericia clínica para adecuar esa mejor evidencia externa disponible a la resolución de los problemas clínicos concretos de acuerdo a las características del paciente, sus preferencias y la disponibilidad de medios (figura 1).
La pericia clínica se compone, a estos efectos, sobre todo de la habilidad diagnóstica (“ojo clínico”) y de la capacidad de adecuar los medios disponibles a las características y preferencias del paciente a la hora de tomar decisiones. Son necesarios los tres componentes de la figura para una correcta aplicación de la MBE: sin el juicio clínico individual y la adecuada consideración de las características del paciente, se corre el riesgo de intentar aplicar evidencias externas de calidad a pacientes en los que serían contraproducentes. En otras ocasiones no dispondremos de evidencia de calidad para responder a una pregunta, pero estamos igualmente obligados a aplicar la “mejor” evidencia disponible adecuándola a la situación concreta. La MBE nos ofrece así una metodología que, a manera de brújula, nos ayuda a navegar en la incertidumbre clínica.
¿Cuál es la metodología de la MBE?
La cadena de la MBE surge de una situación clínica concreta que nos plantea una duda. Por ejemplo, ante un paciente de 50 años con hipertensión no controlada y ya tratado con un fármaco, nos plantearemos sin duda cuál es el siguiente paso en el esquema terapéutico. La forma de intentar resolverlo se propone en el esquema de la figura 2.
El primer paso es, evidentemente, el planteamiento de una duda o pregunta clínica concreta. Resulta clave formular la pregunta adecuadamente (existen numerosos recursos con información sobre ello). Siguiendo el ejemplo inicial, resultaría inútil buscar listados de medicamentos sobre el tratamiento de la hipertensión arterial sino que el clínico debe plantear su pregunta de forma concreta según las características del paciente. Por ejemplo: ¿qué cambio de medicación debo realizar a un paciente de 50 años con hipertensión no controlada (180/100 mmHg) sin otros factores de riesgo vascular ni otros antecedentes que ya está en tratamiento con ramipril 5 mg/24 horas?
El segundo paso es el de realizar la búsqueda de las pruebas o evidencias. Es decir, buscar la información que permita responder a la pregunta planteada, y que suele equivaler a una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como Pubmed/Medline. Lo habitual es que la mejor forma de responder las preguntas clínicas sea mediante un ensayo clínico aleatorizado o un meta-análisis, pero en otros casos la mejor evidencia vendrá de otros tipos de estudios. En la MBE las búsquedas de pruebas o revisiones deben realizarse siempre de forma sistemática, es decir, incluyendo todas las fuentes potenciales de información. Una vez recopilada la información es preciso hacer una evaluación crítica de la misma. Las habilidades de lectura crítica de artículos científicos dependen del tipo de artículo que se evalúe y existen excelentes recursos para profundizar en este campo. Una vez realizada la búsqueda de datos y valorada críticamente la información obtenida, hay que responder la pregunta inicial y llevar a la práctica las conclusiones. En ocasiones la respuesta es directa porque existe una evidencia clara al respecto, pero es muy importante mencionar que la conclusión tras la evaluación crítica puede ser precisamente que no existen suficientes datos para decidir con claridad entre las distintas alternativas disponibles (la famosa frase de “no hay suficiente evidencia de calidad para…”). Esta conclusión es de gran importancia porque nos indica áreas de incertidumbre para futuras investigaciones y pone el énfasis de la decisión en el juicio clínico, experiencia individual, características y preferencias del paciente, como componentes esenciales de la MBE. En muchas ocasiones, si no hay evidencia suficiente la decisión será (o deberá ser) no hacer pero en muchos otros casos habrá que elegir entre las distintas opciones disponibles. Finalmente, como en cualquier otro proceso orientado a la mejora continua, deben evaluarse los resultados obtenidos para poder así mejorarlos.
Es evidente que, salvo que seamos expertos en un tema concreto, puede no ser viable realizar todas las fases de la MBE de forma individual para cada problema que se nos plantee en la clínica. En particular, realizar una búsqueda o revisión sistemática de la literatura y leer críticamente los artículos recogidos es una tarea que implica mucho tiempo así como habilidades específicas. Por tanto, en la mayoría de casos utilizaremos de forma pragmática la metodología de la figura 3. Tras formular una pregunta clínica, buscamos directamente la respuesta y las conclusiones en fuentes secundarias que sigan una metodología MBE. Entre ellas se encuentran recursos muy conocidos como la biblioteca Cochrane, el UpToDate o las guías clínicas que sigan una metodología MBE. Los bancos de CATs (critically appraised topics), menos conocidos en nuestro medio, incluyen todos los pasos de la figura 2 para una determinada pregunta clínica. Es muy importante mencionar que las fuentes secundarias como las guías clínicas también están sujetas a lectura crítica, en la que se comprueba, por ejemplo, que se ha seguido una metodología MBE (p. ej., una revisión sistemática de la literatura).
Niveles de evidencia e instrumentos básicos de la MBE.
Un concepto básico de la MBE es la existencia de niveles de evidencia: la evidencia o información disponible para responder a una pregunta concreta puede ser de mayor o menor calidad, lo que llevará a que las conclusiones obtenidas puedan recomendarse con mayor o menor fuerza. Este concepto de que hay evidencias mejores que otras se relaciona directamente con la afirmación de que hay decisiones clínicas más correctas que otras, y supone un pilar básico de la MBE. Existen diversas clasificaciones de los niveles de evidencia, como la GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Esta clasificación divide la evidencia disponible en A, B, C, D según la calidad de la evidencia sea alta, moderada, baja o muy baja. Esta calidad de la evidencia depende directamente del tipo de estudios que han respondido a la pregunta planteada.
Los diferentes tipos de estudio clásicamente se ha organizado de forma jerárquica en la conocida como pirámide de la evidencia (figura 4A).
En la cúspide de esta pirámide, como estudios con mayor nivel de evidencia e instrumentos principales de la MBE, se encontraban los meta-análisis de ensayos clínicos, las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos aleatorizados. Debajo de ellos estarían los estudios de cohortes, los estudios de casos y controles y las series de casos. Como instrumento principal de la MBE, el ensayo clínico aleatorizado se define por la distribución al azar de los participantes entre el grupo de intervención y el grupo control, reduciendo así la posibilidad de sesgos. En la revisión sistemática se presenta el resultado de una búsqueda de toda la evidencia disponible para responder a una pregunta de investigación concreta de acuerdo a un protocolo establecido. Además de ser un tipo de artículo en sí mismo, la revisión sistemática es un paso previo para realizar una guía clínica basada en la MBE o un meta-análisis. Esta técnica estadística permite combinar de forma numérica los resultados de estudios independientes.
En la actualidad se ha propuesto una revisión de esta pirámide (figura 4B), debido a dos conceptos. En primer lugar, un estudio de cohortes bien diseñado puede aportar mejor información que un ensayo clínico de baja calidad. En segundo lugar, las revisiones sistemáticas y los meta-análisis realmente son fuentes secundarias que dependen directamente de los estudios que las componen. De esta forma, se ha propuesto una nueva pirámide (figura 4C), con líneas onduladas para separar los distintos tipos de estudios y con las revisiones sistemáticas y meta-análisis como lentes a través de las cuales valoramos el resto de estudios.
¿Cuál es la relevancia de la MBE en la medicina actual?
La MBE supuso una revolución en la medicina al plantear que hay decisiones clínicas más correctas que otras. De esta forma redujo el énfasis en la experiencia clínica y en el razonamiento fisiopatológico y puso el acento en la evaluación crítica de la investigación. Ha permitido así una mejor integración de la evidencia disponible con las circunstancias y preferencias de los pacientes y actualmente no se pone en duda su importancia. Pese a todo ello, sigue existiendo una amplia variabilidad clínica debido a las múltiples dificultades para la transferencia y aplicación homogénea del conocimiento disponible a la práctica asistencial.
De forma global, la MBE se integra dentro de un paradigma global de aprendizaje y gestión del conocimiento que se extiende más allá de la propia medicina y que ha sustituido al antiguo paradigma de un conocimiento finito que podía aprenderse en un periodo de tiempo de aprendizaje formal. La metodología de la MBE nos permite manejarnos en el entorno científico actual de expansión y renovación continua del conocimiento disponible, fomentando el autoaprendizaje, legitimando la incertidumbre y reforzando la necesidad del aprendizaje basado en problemas y en el proceso de resolverlos.
Para saber más:
-Evidence-Based Medicine, How to Practice and Teach It. Sharon E. Straus, Paul Glasziou, W. Scott Richardson, R. Brian Haynes. 4th ed. Churchill Livingstone, 2010.
-Steven McGee. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Elsevier, 2017.
-Gordon Guyatt, Drummond Rennie, Maureen O. Meade, Deborah J. Cook. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 3rd ed. McGraw-Hill Education, 2015.
