Ya hemos comentado en una anterior entrada, que el sobrediagnóstico puede ponerse de manifiesto entre otras razones, por sobre-definición. Por ejemplo, reducir el umbral de los factores de riesgo sin evidencia de que hacerlo, ayude a las personas a sentirse mejor o vivir más tiempo, o ampliar la definición de enfermedades incluyendo a pacientes con síntomas ambiguos o muy leves.

En la reciente Conferencia “Preventing Overdiagnosis” en Agosto de este 2018 en Copenhague, Iona Heath, presidenta de The Royal College of General Practitioners, abrió su intervención con la pregunta “¿Por qué tenemos tanto miedo a ser normales?”. Continuó reflexionando sobre por qué los médicos estamos tan ansiosos de alcanzar un diagnóstico, convencidos para ello de nuestra propia rectitud. Como si no nos gustara que los pacientes fueran normales.

Gisle Roksund, médico de atención primaria, planteaba, en ese mismo encuentro, la problemática de las preenfermedades. “Búscalo antes y haz más” es sin duda la tendencia general actual. La expansión de algunos condicionantes clínicos, relacionados con enfermedades comunes como la diabetes, la hipertensión, la osteoporosis, la demencia o el cáncer, etiquetan cada vez, a más personas como enfermas.

Ya en 2014, John S.Yudkin y Víctor M.Montori, alertaban en The BMJ, sobre la epidemia de la pre-diabetes. En su interesante análisis “The epidemic of pre-diabetes: the medicine and the politics”, los autores se preguntaban sobre el valor de generar esta nueva categoría. Sobre un objetivo inicial, identificar con precisión aquellas personas que puedan desarrollar la enfermedad y realizar intervenciones efectivas dirigidas a la prevención de sus complicaciones, parece que la evidencia científica no respalda necesariamente este lógico planteamiento. En el artículo se advierte que el término pre-diabetes arriesga a que la persona sea estigmatizada. Se nos recuerda que además la mitad de los pacientes identificados como pre-diabéticos, van a estar libres de enfermedad 10 años después. Existe por tanto, un peligro real al generar la necesidad de una atención médica, incluso tratamientos farmacológicos, con sus costos y riesgos, que pueden condicionar problemas de ansiedad por complicaciones futuras y de auto-imagen del propio paciente. Los autores concluyen, que tal vez aporte mayor valor, usar los recursos disponibles para cambiar las políticas alimentarias, educativas, sanitarias y económicas que han impulsado esta “epidemia”, en lugar de convertir personas sanas en pacientes con pre-diabetes. Situación que en su momento, generó además una alarma social, con un amplio eco en la prensa norteamericana, al sugerir que casi la mitad de todos los estadounidenses padecían algún tipo de diabetes.

Como también explica Ray Moynihan en una editorial de la revista Australian Prescriber en 2016, un importante desafío al que nos enfrentamos los clínicos es la expansión de las definiciones de enfermedades. Los rangos actuales de enfermedad renal crónica califican al 10% de la población adulta con dicha afección. Muchos de estos pacientes no sufrirán consecuencias relevantes en relación con este diagnóstico. Los nuevos umbrales de diabetes gestacional triplican el número de gestaciones con dicha complicación; lo mismo ocurre para el déficit de atención e hiperactividad tanto en niños como adultos. Estamos etiquetando a más y más personas sanas como enfermas, construyendo mayores mercados potenciales para quienes venden medicamentos.

El diagnóstico precoz es un arma de doble filo. Algunas de estas personas recién etiquetadas se beneficiarán sin duda de esta detección temprana. Pero, para otras con problemas leves o con muy bajo riesgo de enfermedad en un futuro, este diagnóstico puede causar más daño que beneficio. Hablamos del sobretratamiento y el desperdicio de recursos valiosos que deberían aportarse a los pacientes que más lo necesiten.

Este mismo autor, en el año 2013 en la revista PLOS Medicine en este interesante artículo “Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross-sectional Study of Common Conditions in the United States”, analizaba los cambios realizados por diferentes paneles de expertos médicos en las definiciones de 14 enfermedades comunes (entre otras hipertensión arterial, dislipemia, depresión, artritis, esclerosis múltiple, infarto de miocardio o enfermedad de Alzheimer). La mayoría de estas condiciones se expandieron, reduciendo los umbrales de diagnóstico de modo que las personas pudieran ser identificadas y etiquetadas antes. Ninguno de estos paneles investigó de forma rigurosa las posibles desventajas sobre esta decisión, ni de las consecuencias en términos de sobrediagnóstico sobre las personas etiquetadas precozmente. Y lo más inquietante, entre los paneles de expertos analizados, hasta en un 75% se identificaron vínculos financieros múltiples con alrededor de siete compañías farmacéuticas.

Existe una intranquilidad creciente en relación con esta situación. Iniciativas como las reflejadas ya en 2013 por la prestigiosa The BMJ en la editorial “Too much medicine; too little care” y que comentamos anteriormente en el blog, o las recomendaciones de organizaciones como el prestigioso US Institute of Medicine, que exige una mayor independencia entre quienes redacten directrices médicas influyentes, parecen estar tomando nota de esta situación. El objetivo no es más que prevenir que las personas reciban diagnósticos que puedan hacerles más daño que bien.

En cualquier caso, hasta que veamos una reforma genuina de los paneles de expertos que eviten los conflictos de intereses comentados, que actúen con una mayor independencia y con un análisis más amplio de las decisiones de expansión de los diagnósticos, incluyendo beneficios y daños, es recomendable que los clínicos practiquemos en este campo de las pre-enfermedades, un sano escepticismo. Parece más necesario que volquemos nuestros esfuerzos en colaborar con otros profesionales, con la sociedad, y con la administración, en planificar estrategias preventivas, como aportaban John S.Yudkin y Víctor M.Montori.

Los profesionales de la salud debemos ser más conscientes de que en última instancia, estos diagnósticos influyen individualmente en la persona, pudiendo cambiar la narrativa de su vida. También en la población, afectando a donde gastamos nuestros recursos en salud. Por otra parte, podemos ayudar a exponer y cuestionar su avance y mejorar las definiciones de enfermedad. Los pacientes y el público en general, deberían estar más informados sobre la controversia que rodea las definiciones más contemporáneas de estas enfermedades comunes. Los criterios diagnósticos no son inamovibles: se cambian con buenas intenciones y a menudo se cuestionan debido a la posibilidad de daños no deseados. En este sentido, las campañas de sensibilización pueden contribuir a disminuir el estigma diagnóstico, mejorar la salud y educar a la población.

En la siguiente imagen, como ejemplo, un enlace con la web Berkeley Wellness. En colaboración con la Escuela de Salud Pública de la Universidad de California, ofrece con carácter divulgativo consejos médicos y de salud, en este caso en relación con el tema que abordamos de las preenfermedades.