Dr. Alberto Muela Molinero. Internista. Complejo Asistencial Universitario de León. @albmuela
Tradicionalmente los médicos reciben un entrenamiento en conocimientos, técnicas y habilidades sobre lo que se considera buena praxis, es decir, lo que hay que hacer. Los avances médicos, el rigor metodológico en la investigación, sobre todo en los ensayos clínicos y la aplicación de la medicina basada en la evidencia han permitido incorporar numerosas innovaciones a la medicina.
Sin embargo, estos avances no están exentos de problemas, como la dificultad de mantener actualizado el conocimiento científico, la introducción de tecnologías insuficientemente evaluadas o la utilización de tratamientos o técnicas diagnósticas a poblaciones no representadas en los ensayos clínicos.
Además, los cambios que se han producido en las últimas décadas han forzado a los médicos a ser menos contemplativos, buscando mejorar otros indicadores como la estancia hospitalaria y reduciendo los minutos dedicados a la realización de la historia clínica, compensándolo con una mayor realización de pruebas diagnósticas. Esta situación ha llevado a un deterioro en la relación médico-paciente y a un cambio en la metódica de razonamiento clínico, que recordemos es la base del ejercicio de una buena medicina.
La deshumanización que conlleva la medicina moderna hace que la práctica clínica se deje llevar por la dictadura de guías clínicas, protocolos y algoritmos, lo que lleva a que muchas de las pruebas que se solicitan sean innecesarias y que muchos pacientes se vean sometidos a una ansiedad inducida por la realización de estos procesos. Resumiendo, se favorece una sobreutilización de procedimientos diagnósticos y tratamientos que no generan beneficio a los pacientes, e incluso induce daños, riesgos innecesarios y favorece una ineficiencia global del sistema sanitario.
Advirtiendo sobre las prácticas clínicas que no aportan valor:
Las iniciativas para advertir a los médicos sobre prácticas clínicas que no aportan valor son un producto de la medicina basada en la evidencia, motivado por las dificultades de adaptación de las guías de práctica clínica a las necesidades de los pacientes. Kleinet y Horton elaboraron una definición de right care, entendida como la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ser, y que además se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad.
Sin embargo, la implantación de medidas right care es muy dificultosa. Cuantificar beneficios y efectos no deseados es difícil en muchas ocasiones, porque las evidencias son incompletas o la yatrogenia está poco documentada. Además la fina línea que separa lo apropiado de lo inapropiado puede variar entre diferentes culturas o países. Por otro lado, tras casi tres décadas de la aparición de la medicina basada en la evidencia, la mayoría de prácticas clínicas no han sido evaluadas con rigor suficiente, siendo el gran grueso de los recursos de investigación dirigidos a valora la eficacia de las novedades terapéuticas. Además la mayoría de pacientes están excluidos sistemáticamente de los ensayos clínicos y tampoco parece que haya interés en investigar la efectividad de las actividades clínicas. ¿De qué sirve invertir tantos recursos en investigaciones que no responden a preguntas de interés clínico?
El movimiento Right Care es una red de iniciativas independientes que promueven las prácticas clínicas que aportan valor y se ajustan a las necesidades reales de las personas. Su objetivo principal es combatir el despilfarro debido al sobrediagnóstico y la sobreactuación terapéutica a cambio de mejorar la equidad en los sistemas sanitarios. Estas iniciativas pueden facilitar la toma de decisiones a clínicos, pacientes y autoridades sanitarias, así como ayudar a proteger a los pacientes y contribuir a mantener un sistema sanitario público que cuenta con dificultades de financiación y sostenibilidad. En resumen, dejar de hacer lo prescindible para centrarse en lo que realmente hace falta.
Fuentes Right Care:
El fenómeno Right Care ha tenido un gran desarrollo en los últimos años, sobre todo en Estados Unidos y Reino Unido, lo que no hace sino reflejar el interés que genera desde muchos puntos de vista. Las fuentes right care más destacables son:
– “Do not do recommendations”: lanzada en 2006 por la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Se trata de una revisión de guías de práctica clínica que recoge más de 1200 recomendaciones de prácticas clínicas que no están soportadas por suficiente evidencia y que no deberían seguir realizándose.
– “Choosing wisely”: Creada por el Advisory Board of Internal Medicine (ABIMF) en 2012 con el objetivo de luchar contra el derroche causado por la práctica clínica que no aporta valor. Se solicitó a las diferentes sociedades cientificas norteamericanas que definieran cinco practicas que tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar. Actualmente más de 75 sociedades colaboran en la campaña con cerca de 500 recomendaciones right care. Este proyecto fue inspirador de iniciativas en diferentes partes del mundo como Italia, Suiza o Alemania.
– “Compromiso por la Calidad”: desde 2013 la SEMI, junto con el Ministerio de Sanidad y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, lideran esta iniciativa inspirada en el “Choosing wisely”, en la que han solicitado a las sociedades científicas españolas que definan cinco recomendaciones que médicos y pacientes deberían cuestionarse. A este proyecto se han adherido más de 50 sociedades científicas. En cada sociedad se conforma un panel de expertos que se encarga de establecer la cinco recomendaciones mediante el método Delphi. El objetivo fundamental es la disminución en el uso de intervenciones médicas innecesarias, considerando como tales aquellas que no han demostrado eficacia, tienen una efectividad escasa o dudosa y no se consideran coste-efectivas o prioritarias (figura 1).
– “Essencial”: proyecto desarrollado en 2013 por la Agencia de Calidad y Evaluación sanitarias de Cataluña, con una metodología inicial similar a la de NICE, pero cuya evolución se aproxima más a la “Choosing Wisely”, al buscar la ratificación de las sociedades científicas. Además emite informes para pacientes y evalúa la eficacia de su implantación.
– “Too much medicine”: línea editorial desarrollada desde 2002 por la revista British Medical Journal. Dispone en la web de la revista de un buscador específico de artículos catalogados con este epígrafe.
– “Less is more”: desarrollada por el grupo de revistas JAMA y también con una búsqueda desde su página web que permite seleccionar los artículos con orientación right care. Se centra en saberse cuándo no prescribir, cómo prescribir prudentemente y cuándo deprescribir, reto para los profesionales de la salud en el que también los pacientes deben estar implicados. Desde 2015 además se publica una selección de los diez mejores artículos del año.
– “Medical reversal”: son 146 prácticas que habría que suprimir, como la amigdalecomía en niños o las angioplastias preventivas.
Recomendaciones right care de interés para nuestra especialidad:
Un grupo de trabajo de la SEMI ha seleccionado cuarenta y cinco recomendaciones right care de interés para la especialidad. Se trata de un ejercicio que pretende mostrar las posibilidades que ofrece una búsqueda específica de enunciados right care en la web DianaSalud.com. Este grupo está formado por los doctores Javier Marco, Pilar Román, Asunción Gonzálvez, Javier García-Alegría, Jesús Díez-Manglano, Emilio Casariego y Raquel Barba.
A continuación se recogen las 45 recomendaciones que recopilaron:
Calidad organizativa y práctica clínica:
1. La intolerancia al error y la cultura del sentirse culpable podrían generar un sobreuso de la medicina (BMJ).
2. No deben prescribirse fármacos sin considerar el tratamiento previo, evaluar las interacciones y el grado de adherencia al cumplimiento (CPC).
3. Debe reducirse la polifarmacia inadecuada. El proceso de desprescripción (JAMA).
4. No deben tomarse muestras de sangre más de dos veces por semana en la sala de hospitalización a menos que este estrictamente indicado (CWN).
5. No debe reemplazarse la higiene de las manos con el uso de guantes desechables no esterilizados. Hay que utilizar un producto a base de alcohol como primera opción para la rutina del lavado de manos (CWI).
6. No debe despertarse al paciente para la atención rutinaria a menos que la condición del paciente o la atención específica lo requieran (CWUS).
7. Las pruebas diagnósticas no tranquilizan a los pacientes (JAMA).
8. No prescribir de forma regular el reposo en cama y la inactividad despuésés de una lesión y / o enfermedad, a menos que haya evidencia científica del daño que resultará de la actividad (CWC).
Sobrediagnóstico y sobretratamiento:
9. Debe prestarse mucha atención a la inducción del sobrediagnóstico y el sobretratamiento:
A. No deben fomentarse las prácticas de medicina defensiva (CWI).
B. Papel del miedo en el sobrediagnóstico y sobretratamiento (BMJ).
C. Cribado de cáncer no justificado: un momento para enseñar (JAMA).
D. No se deben realizar pruebas de laboratorio repetitivas ante estabilidad clínica y analítica (CWI).
10. No deben solicitarse pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones (SEMFYC / SERAM / AQUAS / CWC / BMJ).
11. No deben realizarse estudios de neurodiagnóstico por la imagen en pacientes con cefaleas estables que cumplen los criterios de la migraña (CWUS).
12. No solicitar angiotomografías (angioTAC) pulmonares o gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión (V/Q) en pacientes con sospecha de embolia pulmonar hasta que se haya aplicado la estratificación de riesgo con la regla de decisión y, cuando se indique, se obtendrán los resultados del biomarcador del dímero D (CWC).
13. No se recomienda el TAC abdominal y/o pélvico para el cribado de cáncer oculto en pacientes con tromboembolismo venoso no provocado sin antecedentes de cáncer o tromboembolismo venoso clínicamente importantes y cuyo análisis de sangre muestra resultados normales ( JAMA).
14. No deben solicitarse marcadores tumorales serológicos como cribado poblacional, salvo que se pertenezca a los grupos de riesgo definidos para cada tipo de tumor (CPC / CWJ / CWA).
15. No deben recomendarse controles diarios de glucemia en el domicilio a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no usan insulina (CWUS).
16. La supervisión clínica periódica de los nódulos del tiroides es innecesaria ( JAMA).
17. No se debe solicitar la determinaciónn de enzimas pancreáticas en personas sin sospecha de enfermedad pancreática aguda y, en caso de sospecha de pancreatitis aguda, no pedir las medidas asociadas de amilasa y lipasa (CWI).
18. No deben prescribirse medicamentos para la profilaxis de la úlcera por estrés en pacientes hospitalizados en el área médica, a menos que tengan alto riesgo de complicaciones gastrointestinales (CWUS).
19. En enfermos polimedicados o mayores de 65 años que no reciban tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la prescripción de inhibidores de la bomba de protones para prevenir la patología ulcerosa no aporta valor añadido (CPC / AQUAS).
20. No deben administrarse inhibidores de la bomba de protones por vía intravenosa si es posible la administración oral (CWI).
21. No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la renina y un inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) o antagonista de los recepto- res de angiotensina II (ARAII) (CPC).
22. En pacientes con EPOC, con presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) mayor de 55 mmHg y sin desaturación por ejercicio, no debe prescribirse tratamiento ambulatorio con oxígeno (CPC).
23. No deben prescribirse nitratos de manera rutinaria a personas con insuficiencia cardiaca aguda (DNDR).
24. Es necesario ser precisos en la indicación de anticoagulantes. Un estudio de cohorte ha demostrado que, de las personas anticoaguladas por fibrilación auricular, una de cuatro lo está de manera inapropiada (JAMA).
Transfusión de sangre:
25. Ser restrictivos (hemoglobina <7g/dL) a la hora de prescribir transfusiones sanguíneas es bueno para los pacientes (JAMA).
A. No transfundir más que el número mínimo de unidades de glóbulos rojos necesarias para aliviar síntomas de anemia o para llegar al nivel de hemoglobina seguro (7-8 g/dL) (CWUS).
B. No transfundir glóbulos rojos ante umbrales arbitrarios de hemoglobina o hematocrito en ausencia de síntomas, enfermedad coronaria activa, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular (CWC).
C. No transfundir más de una unidad de eritrocitos cuando se solicite una transfusión a pacientes estables sin sangrado (HBSC).
Antidepresivos y ansiolíticos:
26. Sobreprescripción de antidepresivos: ¿dónde está la evidencia? (BMJ).
27. No deben recomendarse rutinariamente los antidepresivos como tratamiento de primera línea para los síntomas depresivos leves en adultos (CWC).
28. No se recomienda el uso prolongado, de más de cuatro semanas, de benzodiacepinas en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en las personas adultas por el riesgo de tolerancia, dependencia y efectos secundarios graves (alteraciones cognitivas y de memoria, somnolencia, aumento del riesgo de caídas y accidentes de tráfico) asociados a estos fármacos (AQUAS).
Antibióticos:
29. No deben utilizarse sistemáticamente antibióticos para el tratamiento de pacientes con agudizaciones de EPOC sin datos de gravedad y con un solo criterio de Anthonisen (que no sea la purulencia de esputo) (CPC).
30. Debe evitarse el uso sistemático de profilaxis para la endocarditis infecciosa en la enfermedad de la válvula nativa (CWI).
31. No deben prescribirse antibióticos para prevenir infecciones en el pie diabético (DNDR).
32. No deben prescribirse antibióticos orales para la otitis externa sin complicaciones (CWI). +
33. No deben prescribirse antibióticos por vía intravenosa si la absorción es equivalente con la administración oral (CWI).
Atención a las personas frágiles:
34. No deben usarse medidas terapéuticas intensivas para conseguir una reducción de HbA1 < 7,5 % en ancianos con multimorbilidad, frágiles, dependientes y con una expectativa de vida < 10 años (CPC / JAMA).
35. No deben tomarse decisiones clínicas en personas mayores de 75 años sin haber evaluado su situación funcional ni deben prescribirse nuevos fármacos sin considerar el tratamiento previo, interacciones y grado de adherencia (CPC / CWUS).
36. En el paciente anciano con enfermedad renal crónica y proteinuria, no se deberá procurar un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mmHg de forma rutinaria (CPC).
37. Debe evitarse la prescripción de estimulantes del apetito o suplementos hipercalóricos para el tratamiento de la anorexia o la caquexia en adultos de edad avanzada (CWUS).
38. No debe recomendarse un cribado para el cáncer en adultos cuya esperanza de vida no supere los diez años (CWUS).
39. Recomendaciones muy negativas al uso de benzodiacepinas en personas mayores:
A. No deben utilizarse benzodiacepinas u otros hipnóticos sedantes en personas mayores como primera elección para el insomnio, agitación o delirio (CPC-SEMI / CWUS / CWC).
B. No deben administrarse benzodiacepinas de vida media larga para el tratamiento crónico del insomnio en personas mayores de 65 años (CPC).
C. No deben usarse benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada (CPC).
40. No debe trasladarse al paciente frágil de una residencia de ancianos al hospital, a menos que sus síntomas o sus necesidades médicas no puedan ser satisfechas en su hogar de cuidado (CWC).
41. No deben usarse restricciones físicas en un paciente mayor hospitalizado (CWUS).
42. No debe dejarse a pacientes mayores permanecer en cama o que solo se levanten a una silla durante su estancia hospitalaria (CWUS).
43. Recomendaciones para atender a pacientes con demencia:
A. No deben usarse antipsicóticos como primera opción para tratar los síntomas psicológicos y de comportamiento de la demencia (CWC).
B. No debe prescribirse medicación innecesaria de beneficio dudoso en pacientes con demencia avanzada (JAMA).
C. No debe indicarse colocación de sonda nasogástrica ni gastrostomía percutánea en pacientes con demencia en fase avanzada (CPC).
Uso de sondas urinarias y actitud ante las bacteriurias en adultos de edad avanzada:
44. No deben colocarse de forma permanente catéteres urinarios sin una indicación apropiada (ej. enfermedad crítica, obstrucción, cuidados paliativos).
A. No deben insertarse catéteres urinarios sin indicación apropiada (CPC).
B. Debe evitarse insertar catéteres urinarios permanentes en pacientes estables que tienen diuresis espontánea y que se encuentran en la sala de urgencias (CWN).
C. No deben colocarse ni mantenerse catéteres urinarios para la incontinencia, conveniencia o control de diuresis en pacientes no críticos (CWUS).
45. No deben prescribirse antibióticos ni ordenar urinocultivos para tratar la bacteriuria en adultos de edad avanzada a menos que se presenten síntomas específicos del tracto urinario.
A. No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática, incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en procedimientos quirúrgicos urológicos (CPC-SEMI).
B. No debe tratarse la bacteriuria asintomática con antibióticos (CWUS / CWA).
C. No debe obtenerse un cultivo de orina a menos que haya signos y síntomas claros que la localicen en el tracto urinario (CWUS).
D. No deben utilizarse antimicrobianos para tratar la bacteriuria en personas mayores a menos que haya síntomas específicos en las vías urinarias (CWC).
E. No deben tratarse las infecciones asintomáticas de las vías urinarias en los pacientes con sonda (CWC).
F. No deben solicitarse cultivos de orina en pacientes asintomáticos, en ancianos, en diabéticos, o como un seguimiento para confirmar la eficacia de un tratamiento (CWC).
G. No se recomienda llevar a cabo cultivos de orina o tratar la bacteriuria con fines de vigilancia en pacientes ancianos asintomáticos o que no presenten signos de infección (CWA).
Glosario: AQUAS: Essencial; BMJ: Too much medicine; CPC: Compromiso por la calidad; CPC-SEMI: Recomendaciones de SEMI en CPC; JAMA: Less is more; CWA: Choosing Wisely Australia; CWC: Choosing Wisely Canadá; CWI: Choosing Wisely Italia; CWJ: Choosing Wisely Japón; CWN: Choosing Wisely Holanda; CWUS: Choosing Wisely Estados Unidos; DNDR: Do not do recommendations; HBSC: Hemoterapia basada en el sentido común; SEMFYC: No hacer de SEMFYC; SERAM: no hacer de SERAM.
Terminamos con este vídeo de la iniciativa Choosing Wisely que parodia la contagiosa canción de Pharrell Williams «Happy». «Elija sabiamente cuando se trate de tomar decisiones de atención médica y si lo hace así, será feliz.»
Yo añadiría algunas recomendaciones más de conductas evitables que son el pan de cada día:
– NO ABUSAR DEL HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR. Es frecuente pautar profilaxis de tromboembolismo venoso a todo paciente que ingresa, incluso si no está encamado o camina y no presenta factores de riesgo.
– NO PAUTAR ANTIBIÓTICOS en las diarreas no eneteroinvasivas (sin fiebre, ni moco, ni sangre), que son la mayoría.
– NO PAUTAR SUEROS INTRAVENOSOS de forma sistemática a todo paciente que ingresa si el paciente no está en shock y se puede hidratar por vía oral para evitar sobrecarga de volumen, flebitis de la vía, inmovilización. Evitar sobretodo los GLUCOSALINOS en casos de riesgo de hiponatremia.
– NO ABUSAR DEL AYUNO. Se suele abusar de la orden de ayunar, por ejemplo, en pacientes con diarrea sin vómitos. El ayuno prolongado puede causar complicaciones importantes y evitables.
– EVITAR LA VÍA INTRAVENOSA siempre que sea posible, bien porque se tolera la vía oral, o porque el efecto es similar al oral en la mayoría de las ocasiones, porque evita flebitis y bacteriemias, porque evitamos dolor al paciente, evitamos sobreesfuerzo a Enfermería, porque mejora la movilización del paciente, etc.
– NO RECETAR SIEMPRE FÁRMACOS NUEVOS. Que no se prescriban los fármacos más caros ni las últimas novedades sin fundamento. No es raro detectar médicos que son cómplices de la lucrativa industria farmacéutica y recetan lo más caro a cambio de recibir beneficios (viajes, hoteles y congresos pagados, por ejemplo). Son situaciones ilegales, poco éticas y muy poco controladas.
. NO RECETAR FÁRMACOS SIN BASE CIENTÍFICA. Hay médicos desinformados que siguen recetando fármacos que no tiene utilidad demostrada o cuya eficacia es controvertida (citicolina en la demencia, mucolíticos en las bronquitis, condroprotectores en la artrosis, dopamina en el shock, etc.). Recuerde que en España no se exige control de conocimientos actualizados durante la vida laboral de los médicos. Tampoco se suelen hacer controles externos de calidad asistencial en los hospitales españoles. Además, hay mucha manipulación publicitaria de la industria farmacéutica.